國立彰化特教學校114學年度身心障礙學生轉銜參觀暨體驗活動報名表(國中特生)

一、時間：114年12月3日（星期三）09：20～12：50

二、地點：國立彰化特殊教育學校

三、對象：智能障礙類學生及其家長、國中特教老師及辦理特教業務相關人員。

四、搭乘接駁車（由貴校接駁至彰化特殊教育學校）接駁車時間排定後另行e-mail通知

□搭乘接駁車：共計＿＿＿人【人數少時可能需至鄰校統一搭車】

請填寫適合大型遊覽車停靠之接送點(例：社頭鄉中山路正校門)： 。

□不搭乘接駁車，自行前往( )人。

學校名稱	市/鄉/鎮 國中
業務承辦人	聯絡電話
電子信箱	傳真
當日領隊	當日領隊 聯絡手機
參加活動之教師資料
職稱	姓名	性別	便當葷素	職稱	姓名	性別	便當葷素
(領隊)
參加活動之學生及家長資料
編號	學生姓名	性別	年級	特教類別	特教 程度	便當 葷素	家長姓名	性別	便當 葷素
備註	為便於本校安排餐廳位置及回程交通車，以下請勾選： □便當統一領回食用 □於本校餐廳食用便當

為便於本校安排當日活動路線及人力，以下請勾選： □當日有輪椅生 □當日無輪椅生

※注意事項：

一、請於10月22日（星期三）前填妥本表，以電子檔形式寄至reg@gm.chsmr.chc.edu.tw【報名表格如不敷使用，請自行增列。若回傳報名表後3天內未收到本校回覆收件情形，請來電確認(04)8727303#2102施婉筑組長、#2107林小姐。】

二、為使接駁順利，請填寫貴校適合大型遊覽車停車的校門口及路名(例：社頭鄉中山路正校門)

三、本活動接駁車為一般遊覽車，無法提供無障礙服務，並需沿途接送其他學校師生及家長，乘車時間略長，敬請見諒。(若人數較少，可能需集中於某校統一接送)