苗栗縣立建國國民中學慈輝分校

113學年度轉介學生簡章

壹、前言：

建國國中慈輝分校(以下簡稱慈輝分校)係一所預防中途輟學、輔導、教育、照顧家庭遭逢變故學生的住宿型中介教育措施學校，招收來自全國各縣市之學生。

為使慈輝分校學生有健全身心發展，依據我國教育宗旨、教育基本法、國民教育法、特殊教育法、兒童及少年福利與權益保障法其施行細則之精神，參酌十二年國民基本教育課程綱要訂定相關課程及輔導處遇。

其目標在結合政府、社會資源及愛心人士，幫助家庭功能不彰學生，提供適性教育，充實基本學識，培養正確生活常規，發展健全人格，增進身心健康，實施職業陶冶與訓練，培育社會適應能力，以逐漸養成自立自主的健全國民。

貳、依據：教育部國民及學前教育署補助辦理中輟生預防追蹤與復學輔導工作原則。參、入學申請資格：

一、招生對象：

輔導對象為義務教育階段學生，因家庭遭遇變故而中途輟學，經追蹤輔導返校而無法適應就學環境，或因家庭功能失調，以及因列為中低、低收入戶而有中輟之虞，經監護人或法定代理人同意接受輔導就讀者。

入班條件：

(1). 單親、父母雙亡、 隔代（依親）教養、父母分居（具證明文件）

(2). 受刑人子女

(3). 家暴受害個案

(4). 性侵受害者

(5). 家庭經濟窘困（中、低收入戶或相關證明）經縣市中輟復學輔導就讀小組審查通過者。

(6).家庭功能不彰經本縣中輟復學輔導就讀小組審查通過者。

非屬慈輝分校應提供就讀之學生：

依少年事件處理法經少年法院裁定安置之少年。

依兒童及少年性交易防制條例緊急收容或裁定安置之兒少。

依兒童少年福利法緊急安置或交付安置之兒少。

前開三項之兒少(18歲以下)依法應安置於合法立案之兒少福利機構。

因重大刑案（如：妨害性自主……等）交付保護管束或曾令入感化教育者。

基於住宿安全之考量，若有下列情形者不適合申請: 未獲控制之精神疾病、開放性肺結核、先天性心臟病、癲癇症、氣喘或其他嚴重疾病經醫師評估後不適宜團體生活及住宿者。

中重度身心障礙領有手冊之學生者。

肆、申請方式：

(1）在學學籍學校提出申請，由本校復學輔導就讀執行小組進行初審作業（包括書面審查、家庭訪查及晤談）。

（2）本校復學輔導就讀執行小組針對初審結果提出建議就讀名單，函報苗栗縣政府教育處。

（3）本縣復學輔導就讀小組召開轉介就讀會議進行複審。

（4）通過審查學生，依報名先後順序及審查會議決議情形至可以容納人數為止，餘人列為候補名單，俟有名額再行通知原申請單位。

（5）視學生入學後適應情況不定期邀請在學學籍學校相關人員參加就讀輔導會議。

伍、申請時間：

即日起隨時皆可提出申請。

陸、學生轉介入學程序與相關規定：一、轉介入學流程圖：

苗栗縣復學輔導小組進行審查 原校將轉介入學申請書與相關附件資料寄至慈輝分校 ◎確認入學時間： 由慈輝分校函文通知原校，並由原校通知家長及學生，並訂定入學報到時間 ◎報到期程： 由原校師長陪同學生及家長報到，並與慈輝分校共同訂定處遇輔導方向。 審查通過 由學生原就讀國中(小)推薦轉介生，填寫慈輝分校轉介入學 申請書，並附上學生相關資料。 學生有意願 申請轉介前，先瞭解/參觀、認識環境，確認就讀意願

審查未通過 慈輝分校告知未通過原因。

二、慈輝分校入學機制及相關規定： 1.轉介前注意事項：

慈輝分校非偏差行為之矯治機構，請原校評估受轉介學生是否符合分校就讀宗旨。

國中階段學生轉介至慈輝分校就讀，學籍須保留於原校，學籍管理依原校所在之縣（市）辦法辦理。

國小畢業生須先至國中辦理報到手續，取得國中學籍，並進行相關轉銜後，由國小端協助提出轉介。

原校需確保送審資料之正確性，針對學生於原校就讀期間之操行、學習、家庭、交友各項狀況，有妥善告知之義務；倘發現有不當隱暪情事者，慈輝分校得隨時中止該生之就讀，並由原校將學生接回。

慈輝分校人員編制有限，學校整體環境採開放式空間設計，管理上以溫暖、溝通為導向，若有嚴重影響其他就讀學生權益之情況，依「學生取消試讀資格、回歸原籍學校就讀機制」辦理。

若該年度教育部未補助慈輝分校經費時，學生需回歸原校就讀。

若轉介生順利通過審查，原校與慈輝分校需共同制定轉介目標及網絡系統分工。

原校需每月定期與不定期來訪與慈輝分校導師、輔導教師、社工師等瞭解溝通學生之就學狀況，同時必須積極配合處理學生各項在校問題，以期共同協助學生之就學穩定與轉介目標達成。

入學注意事項：

◎食宿生活相關：

慈輝分校依教育部補助，提供就讀學生平日(星期一到星期五)及暑假輔導課之生活

管理及食宿照料。

學生一律住宿，就讀期間管理規定依建國國中校規及慈輝分校宿舍管理規則辦理(校內作息時間表請詳見附件六)。

就讀期間，慈輝分校得邀請原校教師、家長或監護人到校，共同討論學生學習及生活狀況。

為杜絕菸害、毒品、賭博等觸犯刑事法規或之虞者的相關事宜，請家長或監護人必須配合學校政策，務必不主動提供菸害、毒品、賭博等物品，並避免學生接近觸犯兒少保護、刑事法規或之虞者之相關場域。如經校方勸導或致校方管理之困難者，慈輝分校得取消學生就讀資格。

◎健康照護相關：

就讀期間，若有急病痛需門診治療者，慈輝分校可代為接送；若遇住院或長期接受治療或復健之需求，慈輝分校因人力有限，需由家長或監護人自行看護及接送。醫療費用及交通費由家長或監護人自行負擔。

慈輝分校於法並無代理監護人行使權力之權責，一切關於學生醫療權責文件之簽署，均由家長或監護人親簽。

◎收放假、留校規定：

慈輝分校僅提供星期一到星期五及暑假輔導課程之生活管理及食宿照料，除因慈輝分校假日安排課程或活動、學生在校有違規情事、遇補班補課僅放假一天或學生家庭遇緊急突發狀況經學校認定確有留校需求外，假日一律返家，不接受申請留校。

假日留校期間夜間須配合住宿輔導員指示；日間安排教師值日，並規劃假日技藝課程，或由值日老師統一安排活動進行。

放假日依規定時間 16：00至 17：00離校。

收假日依規定時間 07：30 至 09：00 返校。

在家長或監護人配合及同意情況下，得申請自行返家返校。

收假返校後應立即向住宿輔導員或老師報備，並配合進行安全檢查，不可攜帶違禁品，

經發現暫予保管並依校規處理。

就讀期間，請家長或監護人配合到校探視時間，並與慈輝分校保持聯絡。

慈輝分校課程及成績評量 (1)日間課程：

依照教育部訂定 108 課綱實施課程編排。唯每週兩日下午實施社團課程，以充實學生多元學習之內涵；每週一日上午實施技藝課程，課程內容安排與一般國中課程安排一致。

(2)夜間課程及假日課程：

慈輝分校之夜間課程安排多元化，例如：戲劇、熱舞、陶笛、烏克麗麗、陶藝、歌唱等課程。課程進行採混齡教學、充分參與的安排設計，讓每名學生有機會參與各項主題課程。

成績評量：

各項成績評量依本縣「國民小學及國民中學學生成績評量作業要點」辦理，與一般國中成績評量方式相同。故成績評量與學生畢業之採計方式，並無特別情事，仍依相關規定辦理之。

每次段考後由慈輝分校以公文方式寄發成績單至原校，學生服務學期時數則於期未時寄發；因各原校成績計算方式不同，慈輝分校原則上提供原始分數，再由原校進行必要之成績轉換。

學生如因故離校，慈輝分校以函文將該生之獎懲、出缺及輔導紀錄寄回。

學生如順利在慈輝班畢業，就讀期間所登記之獎懲由慈輝班銷過機制處理，慈輝班於畢業生超額比序成績結算前出示銷過證明書，並於成績結算前將學生所有獎懲紀錄寄回學校以利各校作業。

學生無法適應(含失蹤、失聯、自願放棄就讀)、家庭無法配合 發生重大違規 已達成原校及家庭轉介之目標 柒、學生取消試讀資格、回歸原籍學校就讀機制：一、回歸原籍學校就讀流程圖：

返回原校就讀觀察 (除有特殊情況， 原則於 14 日後返回) 返回 分校就讀

適應

不得再申請轉介 認定聯繫會議決議 取消試讀資格 苗栗縣縣復學輔導就讀小組評估會議針對個案違規情況及聯繫會議決議進行討論及認定 違規事由情有可原，給予觀察機會，並重新擬定輔導策略 暫時返回原校觀察 （除有特殊情況，原則於決議 14 日後返回） 召開學生評估會議 適應 不良 良好

回歸原校繼續就讀

二、慈輝分校回歸機制：

慈輝分校屬學生中介復學輔導措施，非固定、長久之就學規劃。學生於慈輝分校就讀者，須配合慈輝分校之回歸計畫安排。

學生中止於本校就讀後，回歸原學籍學校就讀，或由社政、司法等單位另行轉介。

本校學生享全額公費，為符合慈輝教育精神，有效經費管理，以服務更多有需要的學生，若學生發生以下情事，本校得中止學生就讀資格。

學生轉介原因消失時。

學生本人（或監護人）無意願於本校就讀時。

學生發生危害自己及其他學生個人身心、住宿及就學權益之具體事件時。

學生中輟三週以上，仍未尋獲者。

基於住宿安全之考量，若有下列情形者不適合申請: 未獲控制之精神疾病、開放性肺結核、先天性心臟病、癲癇症、氣喘或其他嚴重疾病經醫師評估後不適宜團體生活及住宿者。

入學後為法院或社福體系裁定安置個案。

入學後經查為學習特殊需求學生，如領有身心障礙證明者，或經各直轄市/縣特殊教育學生鑑雨下及就學輔導會（鑑輔會）審查鑑定通過者，其於國民教育階段，應就近入學，同時施以適性之特殊教育為宜。

其他：上開未列事項經本校學生評估會議認定之情事。

若學生有重大違規、適應不良，暫無法繼續於慈輝分校就讀之狀況，將召開學生評估會議。

學生若表現狀況良好，且達成入學訂定之行為目標，慈輝分校將與原校及家長或監護人學生討論回歸時間。針對學生已達成行為之改善目標者，原校應輔導學生回歸原校就讀。

捌、其他補充事宜：

一、學生入學時，家長或監護人需繳交新台幣 1,000 元，其用途為學生制服押金500元，剩餘款項將存入學生戶頭，作為學生零用金（搭乘大眾運輸工具之費用、日常生活所需之添購、看診等）之使用。

二、家長或監護權人因故辦理離校時，慈輝分校將聯繫家長或監護權人親自到校領取學生剩餘零用金及個人物品，完成簽領手續後，始得領取學生剩餘零用金。

三、家長或監護人需督促子女遵守校規及法律，子女若有在校內外從事違法事情，應連帶負起法律責任。

四、各項聯繫管道：

學生入學申請事宜，由慈輝分校劉組長負責；學生入學後之日常生活狀況瞭解，可與各班導師聯繫聯繫電話為037-676993或037-667348。

玖、本簡章經陳後實施，修正時亦同。

附件一

苗栗縣建國國民中學慈輝分校轉介就讀申請資料檢核表

轉 介 學 校： 填表日期： 年 月 日

承辦人及電話： 學生姓名：

一、依本表所列項目次序檢核繳交資料，以A4格式列印彙整，並裝訂成冊於右下角編寫頁碼。

項次	資 料 內 容	檢 核 (由原承辦人員勾選)	檢 核 (由慈輝班審核人員勾選)	檢核人員 簽 章
一	轉介就讀申請資料檢核表（本表）	□符合 □不符合□未附	□符合 □不符合□未附
二	轉介就讀申請表	□符合 □不符合□未附	□符合 □不符合□未附

三	二吋半身照片（背面請填寫姓名及就讀學校名稱，請實貼於申請表）	□符合 □不符合□未附	□符合 □不符合□未附

四	可於六月份畢業証明	□符合 □不符合□未附	□符合 □不符合□未附

五	學生輔導資料紀錄表(AB卡) 及相關輔導資料影本	□符合 □不符合□未附	□符合 □不符合□未附

六	在學期間出缺席記錄	□符合 □不符合□未附	□符合 □不符合□未附

七	在學期間成績單	□符合 □不符合□未附	□符合 □不符合□未附

八	全戶戶籍謄本正本	□符合 □不符合□未附	□符合 □不符合□未附

九	家庭狀況證明	□符合 □不符合□未附	□符合 □不符合□未附

十	學校同意書、家長同意書	□符合 □不符合□未附	□符合 □不符合□未附

十一	其他（如身心障礙手冊影本、鑑定公文含安置建議書、醫療證明）：	□符合 □不符合□未附	□符合 □不符合□未附

繳交資料共計 頁	◎注意事項： 一、 請申請學校注意送件審查時間，確實檢核所附資料是否完備，避免因後續補件延誤審查時程。 二、 申請學校應本誠信原則詳實陳述學生狀況，若資料不實或隱瞞學生情形（行為重大者），所衍生法律責任及後續處理問題，概由原校負責。

二、資料審核結果（由本校慈輝班填寫）

審 查 別	審 查 結 果
初 審	□通 過 □不通過
複 審	□通 過 □不通過

苗栗縣立建國國中慈輝分校「國小應屆畢業生欲進入就讀」申請書(新生用)

學生基本資料	學生姓名	預定就讀 縣(市) 國中七年級	相 片 或 生 活 照

出生日期	__年__月__日	身份證字號

戶籍地址

通訊地址

連絡電話	手機號碼

監護人 (或家長)姓名	學生目前 與誰同住

學生近況狀況
是否曾為中輟生	□否	□是，中輟期間：
是否為少年事件處理法之虞犯	□否	□是，原因：
是否曾受少年事件處理法之審理	□否	□是，原因：
是否患精神、重大或慢性疾病	□否	□是，病名：
是否屬身心障礙並領有手冊	□否	□是，障礙類別：
是否具有學習障礙學生身份	□否	□是，學障類別：
是否曾就讀特殊班	□否	□是，□資源班	□特教班	□其他：
戶籍身分現況
戶籍狀況	戶籍地：
原住民子女	□父為原住民，族別： □母為原住民，族別： □雙親為原住民，父族別： ，母族別：
新住民子女	□父為新住民，國別： □母為新住民，國別：
新移民子女(父母未取得本國籍)	□父為新移民，國別： □母為新移民，國別：
監護人或家長不識字	□父不識字 □母不識字 □雙親不識字 □依親， 不識字
家庭經濟現況
家庭經濟狀況	□低收入戶 □中低收入戶 □清寒 □一般 □小康 □其他 （需檢附證明文件）
監護人工作狀況	□穩定 □失業中 □打零工，無固定收入 □有固定收入，收入微薄 □固定收入，經濟狀況普通 □固定收入，經濟狀況良好
其他	□收養關係 □隔代教養，依親：

□監護人失蹤，依親： □監護人無行為能力，原因： □學生居住於安置機構，機構名稱： □其他：
監護人現況
婚姻狀況	□父母婚姻關係正常 (□同住 □其他： ) □父母分居：□依父 □依母 □依親： □父母離婚：□依父 □依母 □依親： □入獄服刑：□父入獄 □母入獄 □依親： □離異父母另組家庭，說明： □非婚生子：□依父 □依母 □依親： □非婚生子女，監護人（□父 □母）另組家庭
存歿狀況	□父歿依母 □母歿依父 □依親：□父歿依親 □母歿依親，依親： □監護人歿，一方（□父 □母）另組家庭
身體健康事實	□監護人患有精神疾病， （監護人精神疾病為： ） □監護人領有身心障礙手冊，（監護人障礙類別為： ） □監護人有酗酒事實 □監護人有吸毒事實
學生其他社會資源介入狀況
項目	無	有	單位名稱/姓名/稱謂/聯絡方式
學生諮商中心	□	□
縣市政府社工	□	□
民間社福單位社工	□	□
縣市轄區少年隊人員	□	□
少年保護官（觀護人）	□	□
其他：	□	□

申請事由
原推薦學校	所屬縣市	學校電話 分機號碼
校長 核章	教務主任 核章
學務主任 核章	輔導主任 核章
監護人/家長 簽章	學 生 班 級 導 師 簽 章
學 生 就 讀 意 願 由低到高1-10分自評	分	學 生 簽 章

附件二

苗栗縣建國國民中學慈輝分校轉介就讀申請資料檢核表

轉 介 學 校： 填表日期： 年 月 日

承辦人及電話： 學生姓名：

一、依本表所列項目次序檢核繳交資料，以A4格式列印彙整，並裝訂成冊於右下角編寫頁碼。

項次	資 料 內 容	檢 核 (由原承辦人員勾選)	檢 核 (由慈輝班審核人員勾選)	檢核人員 簽 章
一	轉介就讀申請資料檢核表（本表）	□符合 □不符合□未附	□符合 □不符合□未附
二	轉介就讀申請表	□符合 □不符合□未附	□符合 □不符合□未附

三	二吋半身照片（背面請填寫姓名及就讀學校名稱，請實貼於申請表）	□符合 □不符合□未附	□符合 □不符合□未附

四	學生輔導資料紀錄表(AB卡) 及相關輔導資料影本	□符合 □不符合□未附	□符合 □不符合□未附

五	在學期間出缺席記錄	□符合 □不符合□未附	□符合 □不符合□未附

六	在學期間成績單	□符合 □不符合□未附	□符合 □不符合□未附

七	在學期間獎懲紀錄	□符合 □不符合□未附	□符合 □不符合□未附

八	全戶戶籍謄本正本	□符合 □不符合□未附	□符合 □不符合□未附

九	家庭狀況證明	□符合 □不符合□未附	□符合 □不符合□未附

十	學校同意書、家長同意書	□符合 □不符合□未附	□符合 □不符合□未附

十一	其他（如身心障礙手冊影本、鑑定公文含安置建議書、醫療證明）：	□符合 □不符合□未附	□符合 □不符合□未附

繳交資料共計 頁	◎注意事項： 一、 請申請學校注意送件審查時間，確實檢核所附資料是否完備，避免因後續補件延誤審查時程。 二、 申請學校應本誠信原則詳實陳述學生狀況，若資料不實或隱瞞學生情形（行為重大者），所衍生法律責任及後續處理問題，概由原校負責。

二、資料審核結果（由本校慈輝班填寫）

審 查 別	審 查 結 果
初 審	□通 過 □不通過
複 審	□通 過 □不通過

苗栗縣立建國國中慈輝分校「他校學生欲進入試讀」申請書(新生用)

學生基本資料	學生姓名	____年級	相 片 或 生 活 照

出生日期	__年__月__日	身份證字號

戶籍地址

通訊地址

連絡電話	手機號碼

監護人 (或家長)姓名	學生目前 與誰同住

學生近況狀況
是否曾為中輟生	□否	□是，中輟期間：
是否為少年事件處理法之虞犯	□否	□是，原因：
是否曾受少年事件處理法之審理	□否	□是，原因：
是否患精神、重大或慢性疾病	□否	□是，病名：
是否屬身心障礙並領有手冊	□否	□是，障礙類別：
是否具有學習障礙學生身份	□否	□是，學障類別：
是否曾就讀特殊班	□否	□是，□資源班	□特教班	□其他：
戶籍身分現況
戶籍狀況	戶籍地：
原住民子女	□父為原住民，族別： □母為原住民，族別： □雙親為原住民，父族別： ，母族別：
新住民子女	□父為新住民，國別： □母為新住民，國別：
新移民子女(父母未取得本國籍)	□父為新移民，國別： □母為新移民，國別：
監護人或家長不識字	□父不識字 □母不識字 □雙親不識字 □依親， 不識字
家庭經濟現況
家庭經濟狀況	□低收入戶 □中低收入戶 □清寒 □一般 □小康 □其他 （需檢附證明文件）
監護人工作狀況	□穩定 □失業中 □打零工，無固定收入 □有固定收入，收入微薄 □固定收入，經濟狀況普通 □固定收入，經濟狀況良好
其他	□收養關係 □隔代教養，依親：

□監護人失蹤，依親： □監護人無行為能力，原因： □學生居住於安置機構，機構名稱： □其他：
監護人現況
婚姻狀況	□父母婚姻關係正常 (□同住 □其他： ) □父母分居：□依父 □依母 □依親： □父母離婚：□依父 □依母 □依親： □入獄服刑：□父入獄 □母入獄 □依親： □離異父母另組家庭，說明： □非婚生子：□依父 □依母 □依親： □非婚生子女，監護人（□父 □母）另組家庭
存歿狀況	□父歿依母 □母歿依父 □依親：□父歿依親 □母歿依親，依親： □監護人歿，一方（□父 □母）另組家庭
身體健康事實	□監護人患有精神疾病， （監護人精神疾病為： ） □監護人領有身心障礙手冊，（監護人障礙類別為： ） □監護人有酗酒事實 □監護人有吸毒事實
學生其他社會資源介入狀況
項目	無	有	單位名稱/姓名/稱謂/聯絡方式
學生諮商中心	□	□
縣市政府社工	□	□
民間社福單位社工	□	□
縣市轄區少年隊人員	□	□
少年保護官（觀護人）	□	□
其他：	□	□

申請事由
原推薦學校	所屬縣市	學校電話 分機號碼
校長 核章	教務主任 核章
學務主任 核章	輔導主任 核章
監護人/家長 簽章	學 生 班 級 導 師 簽 章
學 生 就 讀 意 願 由低到高1-10分自評	分	學 生 簽 章

附件三

學校同意書

本校（____________縣市____________國中）

學生____________________因家庭因素擬轉至苗栗縣立建國國民中學慈輝分校

本校承諾該生於慈輝分校就讀期間，若發生適應不良之情形時，同意立即讓該生轉回原校就讀，以保障學生受教權益。若該生於慈輝分校順利完成學業，本校將優先尊重慈輝分校之建議核發該生畢業證書，鼓勵中輟學生遷過向善，以資肯定。

學生入學後如有發生性平案件或是校安事件本校會以「校安事件告知單」通知轉介學校依法定程序進行通報，其後續輔導措施也需由轉介學校提供資源及處遇。

__________國中校長簽 章：__________

__________國中輔導主任簽章：__________

中華民國 年 月 日

※備註：原學校需完成此同意書並與申請資料一同附上審核！

附件四

家長同意書

敝子弟__________因家庭因素擬轉至苗栗縣建國國中慈輝分校就讀；本人承諾該生於慈輝分校就讀期間，若發生適應不良而無法繼續就讀時，同意自動將該生轉回原校就讀。

學生家長簽章: __________

中華民國 年 月 日

附件五

樓層	用途
地下室	視聽教室、儲藏室、多功能室內運動場
一樓	保健（健康）室、普通教室、行政辦公室、電腦教室、藝術教室、會議室
二樓	美容美髮教室、男生宿舍、男生輔室、男浴廁、男洗曬衣場、交誼廳
三樓	女生宿舍、女生輔室、廚房、餐廳兼餐飲教室、女浴廁、洗曬衣場、交誼廳
屋突	鍋爐房、水箱
苗栗縣立建國國中慈輝分校各樓層配置表

附件六

時間	作息	時間	作息
06:00~06:20	起床、盥洗	16:15~17:00	自由活動
06:20~06:35	晨檢及晨間活動	17:00~18:00	盥洗
06:35~07:10	早餐	18:00~19:00	晚餐、內務整理
07:10~07:30	打掃宿舍	19:00~20:30	夜間課程
07:30~07:45	集合升旗、晨跑	20:30~21:45	夜間活動
07:45~08:00	區域打掃	21:45~22:00	晚點名及準備就寢事宜
08:00~08:10	導師時間	22:00~06:00	熄燈就寢(甜蜜的夢鄉)
08:20~11:50	依課表安排
11:50~12:30	午餐
12:30~13:05	午休
13:05~15:45	依課表安排
15:45~16:00	校園打掃
16:00~16:15	集合降旗
苗栗縣立建國國中慈輝分校校內作息時間表

附件七

苗栗縣立建國國民中學慈輝分校健康檢查專用表

檢查日期：民國 年 月 日

姓 名	出生日期	年 月 日	性 別	男 女
身分證字號	聯絡電話
地 址
一、理學檢查
1、身高： 公分 2、體重： 公斤 3、BMI：
4、脈搏 次/分 5、血壓： mmHg 6、辦色力：
7、眼： 視力（裸/矯）：左： 右：
8、耳： 聽力：左： 右：
二、常規實驗室檢查
（一）生化檢查	1.B型肝炎表面抗原(HBsAg)：

抗體(Anti-HBs)：
（二）特殊血液檢查	1.梅毐檢驗(VDRL)：

2.愛滋病檢驗(HIV)：
（三）胸部放射線檢查
（四）疥瘡檢查
總評及建議：
醫師簽名：	醫 院：