113學年度他縣市安置臺中市立國民教育階段學校

安置申請表(特教學校/集中式特教班)

學生基本資料
姓名	(男/女)	目前 就學資訊	縣市： 校名： 年級：	出生日期	年 月 日
身分證字號

鑑輔會 鑑定紀錄	文號日期： 文號： 鑑輔適用有效期限： 特教類別： 程度： 多重障礙包含之類別及程度：
聯絡 方式	法定代理人/ 實際照顧者姓名	電話	行動電話

戶籍地址

聯絡地址
目前安置班型	□普通班(接受特教服務) □分散式資源班 □ 巡迴輔導 □集中式特教班 □在家教育 ※如安置兩種班型以上請複選；各類巡迴輔導請於欄位註記巡迴輔導類型。
家長安置期望	安置學校意願順位：1. 2. 安置班型意願順位：1. 2.
上述資料由法定代理人/實際照顧者確認無誤後簽名 法定代理人/實際照顧者簽名： 簽名日期： 年 月 日

---------------------------------------------以下由學校相關人員填寫----------------------------------------------

檢附資料 若有檢附於 後請勾選	□(必檢附)縣市政府核發有效期限內之鑑定證明或鑑定結果相關公文 □(必檢附)學生戶口名簿影本 □(有則附)有效期限內之身心障礙證明 □(有則附)一年內區域級以上醫院診斷證明 □其他
未來安置 建議	建議安置學校： 建議安置班型：
核章
承辦人員： 單位主管(主任)： 校長： 連絡電話及分機：