（附件1）

彰化縣國民教育輔導團112學年度輔導員

服 務 學 校 校 長 同 意 書

茲同意本校 老師

擔任本縣國民教育輔導團 學習領域／議題

專任輔導員

兼任輔導員 （單選）

彰化縣 國民○中學 ○小學

校長 〈簽章〉

中 華 民 國 112 年 月 日

（附件2）

彰化縣國民教育輔導團112學年度輔導員遴選報名表

領域別： 學習領域/議題 類別：□專任 □兼任（請勾選）

照 片 （最近三個月 半身脫帽）	姓名	性別
出生年月日	年 月 日	身分證字號
服務學校	職稱
服務年資	年	主要 任教科目
住址	聯絡 電話	（O）： 分機 （H）： (行動電話)：
E-mail
最高 學歷	最近三年考核	111 年 四 條 款 110 年 四 條 款 109 年 四 條 款
進修 學分
曾擔任輔導員 資歷	中央輔導團員： 科 年 本縣輔導團員： 領域 年 外縣市輔導團員： 縣/市 科 年	（ ）有 （ ）無 （請勾選） 下列情事： 1「教育人員任用條例」第三十一條、第三十三條 2「教師法」第十四條第一款至第十一款之各款情事
教學 及 行政 經歷
專業成長 紀錄 (與應聘 領域有關)	序號	研 習 項 目	研習辦理機構	研 習 時 數	研習起迄時間
1
2
3
4
5
6
其他 證明文件	1
2
對教育 及教學 輔導工作 抱負

填表人簽章： 校長：