教育部彰化縣聯絡處「春暉志工」報名表

姓名	生日	年 月 日	（請黏貼6各月內證件照，或插入電子圖檔）
婚姻 狀況	□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶	性別	□男 □女
身份證 號碼	聯絡 電話	(O)： (H)： 行動：
地址
Email	※此為平日主要連繫方式，請務必填註
職業	□ 家管 □學生 □ 在職人員 (在職單位： ) □ 退休人員(退休前單位： ) □其他
學歷	博士 □碩士 □大學 □專科 □高中 □職校 □國中 □小學 □其他 學校科系(校名)_____________________________
飲食	□ 葷 □素	是否曾修習輔導學分	□ 是 □否
宗教	志工服務經歷	是否有志工服務紀錄冊 □ 是 □否
興趣 專長	□閱讀 □電腦、上網 □海報設計 □帶領活動 □其他	服務經歷：1. 2. 3.
我們想更瞭解您．．．	您參加志願服務之動機？(可複選) □ 對中輟反毒議題有興趣 □ 希望能夠自我成長 □ 可以運用空閒時間 □ 可以學習與人相處 □ 社會回饋 □ 其他 2.您可以服務的區域？(可複選) □ 北彰化 □ 南彰化 □ 其他 3.您對未來的生活規劃是什麼? 4.簡述您對於「中輟生」及「濫用藥物」學生的看法。
請依序1.2.3…優先順序填寫您可以服務的時段。
期待服務之時段	星期一	星期二	星期三	星期四	星期五
上午09:00~12:00
下午14:00~17:00

1.為響應環保節能減碳，報名表可採電子郵寄方式至本會公務信箱mmm007@ms17.hinet.net，寄送時請檢附個人照片電子檔一併寄送，以利本會建檔作業。

2.參加研習人員請於8月9日報到當日繳交個人1吋相片2張，以利製作志工手冊；若已參訓志工基礎訓練或已領有志工手冊，請一併攜帶證書(手冊)影本以利校對及後續作業。

3.歡迎有意願朋友報名，如仍在考慮中或有任何問題，請與我們聯絡，謝謝!

聯絡電話：彰化縣政府教育處學特科 :04-7273173轉323 周郡呈老師

彰化縣學生校外生活輔導會:04-7278585 盧諝程教官