彰化縣 114學年度第 1學期自強優秀學生獎學金申請書111修
學生姓名	詳細戶籍地址
身分證 字號	出生 年月日	年 月 日	學生聯絡電話
家長 姓名	與申請人關係	申請學生	(請簽章)
肄業學校	校名	員林國小	請依就讀學校屬性填寫	■國民小學 國民中學 高中(職)(包括專科一至三年級學生；進修學校學生) 大專(院)校(包括進修部學生；專科四年級以上學生) 研究所

科系	不分 科

年級 班別	年級： 班別：

◎大專院校及研究所申請不包括教育推廣學分班、實習生、在職進修及學分補助費之學生。
學期成績 (依申請類別填列)	國民小學	國民中學	高中職 (含五專一至三年級)	大專(院)校 (含五專四、五年級)	研究所

智 育 （學業成績總平均） 分數

國文成績 分數	德育成績（操行或綜合表現）分數

◎成績計算請算至小數第1位，第2位四捨五入。

綜合表現 (獎懲情形)	有無小過(含)以上之紀錄：有 無； 嘉獎(含)以上次數 共 次
附繳證明文件	學生證影印本(正、反面，且須具本學期註冊章) 國小請檢附在學證明 前一學期學業成績證明(分數) 符合本要點第二點之 款資格之書面證明文件 戶口名簿影印本或戶籍謄本 ★影本資料請加蓋與正本相符及承辦人職章★	是否享有公費或政府其他獎學金	□無 □有(請詳填)
經本校查證，上開申請人： □ 1、申請表所列各項資料屬實 □ 2、設籍彰化縣滿六個月以上無誤 □ 3、學生家境狀況符合本獎學金實施要點二所列自強項目 □校方已完成上網填報，請申請學生就讀學校之承辦單位主管核章 證明已確認。 承辦人： 主任： 校長： (承辦人聯絡電話： 分機 )

申請日期： 114 年 月 日

114 學年度第1學期 自強優秀學生獎學金 學校證明書
學校名稱
就讀年級、 科系別	學生姓名
家庭遭遇變故，致生活陷於困難 學生家庭現況描述(請導師針對學生狀況進行瞭解，並填寫50字以上描述）	導師簽名

承辦人簽名

主任簽名

校長簽名

上述家庭現況與事實相符，特立此書，以茲證明。 學校關防用印處 中華民國 年 月 日

★符合要點第二點第四項者，請使用此表填寫並逐級核章。