彰化縣 學年度第	學期軍公教遺族暨失能榮軍子女就學費用優待申請書

中華民國	年	月	日

學校名稱
學生姓名	班 級	性別	住 址
功勛人員 姓 名	關 係	核准學籍 年月文號	轉學復學生之原肄業學校名稱年級
家 庭 情 況	姓 名	關係	職業	撫卹證件	名 稱	字 號	起 卹 年 月	撫卹年限	備 註

字 號	年 月	年

功勛類別	□因公死亡□因病死亡（含意外死亡 視同意外死亡） □身心障礙	主管教育行政機關審查意見

學校審查 擬定待遇	□全公費（因公） □半公費（因病） □減免學雜費

申請本就學費用優待之學生，其父或母為現職軍公教人員者，應繳交未領子女教育補助費證明書。	家長 （或監護人）	簽章
承辦人	蓋章	主任	蓋章	校長	蓋章
附註： （一）撫恤證件應檢附卹亡給與令、撫卹令、身心障礙撫卹令，或年撫助（卹）金證書。 （二）本申請書（免貼相片）填具二份，由學校留存一份，一份轉陳主管教育行政機關核定。 （三）本表所填各項，及有關證件，應由主辦學校負責詳核，如有不實，負連帶賠償公費之責。 （四）公費編號由核准機關統一編號，以利參考。 （五）「學校審查擬定待遇」欄，應由學校填明給與「全公費」、「半公費」、「減免學雜費」。 （六）校長、主任及承辦人請蓋職名章。

切 結 書

經確認 （具領人姓名）本學期並無同時享有政府其他相關

學費減免、補助，或與減免、補助學費性質相當之給付（父或母為現職軍公教

人員者未領子女教育補助費），如有違者，願無條件將軍公教遺族暨失能榮軍

子女就學費用優待款項，繳回彰化縣政府，絕無異議，特此聲明。

具領人姓名(學生)： □簽章

身分證字號：□□□□□□□□□□

立切結書(家長或法定代理人)： □簽章

身分證字號：□□□□□□□□□□

電話：

戶籍地址： 縣 鄉 村 路 段 號

鎮 里 巷

市 區 鄰 街 弄 樓之

中 華 民 國 年 月 日