附件一 彰化縣112學年度原住民族教育資源中心

【原語深耕】原住民族語言認證輔導實施計畫

編號： 報名表

姓名	性別	(一吋相片)
族別	語別

出生	年 月 日	身分證字號

連絡電話	手機號碼

通訊地址

E-mail	(請使用goole帳號)
最高學歷	校名： 科系所： □畢業/□肄業(請檢附佐證資料)
教學相關經歷	腹務單位	擔任職務	工作(教學)性質	服務期間

族語認證採認項目
112年族語報考級別	□中高級 □高級	考取高級證書後是否有意願參與本縣教學支援人員培訓	□願意 □不願意
報名班別	□阿美族語 □排灣族語 □布農族語 □泰雅族語，( 語言別)。
通過 族語考試	□是，於 年通過 族語( 語言別) 級別認證測驗。（請檢附 103 年度以後通過原住民族語言能力認證測驗之中高級、高級或優級證書影本) □否
繳驗證件 (請打 ✓)	□國民身分證(雙面) □畢業證書 □原住民族委員會語言能力證書 □經歷證明文件
報名人 簽章	年 月 日 日	審查結果	通過	不通過

所繳證明文件如有偽造或不實者，將取消其進修資格並請自負法律責任