教育部112年度表揚優良特殊教育人員推薦表

推薦學校/單位名稱：
姓名	出生年月日	年月日	性別	兩吋半身相片 (近1年)
通訊地址

電話	（公） （手機）	（宅） （傳真）

E-MAIL

服務學校	服務年資

服務特殊教育時間	自 年 月 日起至112年8月1日止（表揚當年） 共計 年 月

薦送組別	□大專校院組 □特殊教育學校組 □高級中等學校組 □國中、國小、幼兒園組 □教育行政機關組	任教科目	科 年

科 年

科 年

科 年

科 年
薦送類別	□身障教師 □資優教師 □身障行政 □資優行政	兼任職務或 校（首）長經歷	年

年

年

年
符合基本條件
基本條件	是否符合
一、最近3年連續服務於特殊教育界，且績效考核最近2年評列甲等或相當等級以上者。	□是 □否
二、未曾受刑事判決、懲戒處分，或最近5年內未受行政懲處者。	□是 □否
三、無教師法第14條第1項各款及教育人員任用條例第31條規定所列情事之一者。	□是 □否
受推薦人	承辦人	單位主管	人事主任	校（首）長
具體優良事蹟（條列）	佐證資料
※請分下列五類別敘寫事蹟，若無該項目相關事蹟可省略不填。 一、從事特殊教育教學，改進特殊教育教材、教法或教具。 （一） （二） 二、長期獻身特殊教育輔導工作。 （一） （二） 三、從事特殊教育研究，成果有助於特殊教育發展。 （一） （二） 四、推展特殊教育行政工作。 （一） （二） 五、其他辦理特殊教育之具體事蹟及卓越成效。 （一） （二）

需檢附資料如下：

一、教師證（薦送教師類者應附合格特教教師證，行政類者無可免附）。

二、聘書（任教、或擔任、兼任行政職務經歷之證明）。

三、服務年資證明。