臺中都會公園戶外教學預約申請表

為使戶外教學課程能夠符合您的需求同時順利作業，111年度戶外教學預約申請遞表時間3月1日上午9時起至3月11日15時止，開放上、下半年戶外教學活動申請。

請貴單位填寫本份申請表後回傳資料(電子信箱：tmpnc2014@gmail.com)，若您在3個工作天(不含假日)未收到預約申請表收件確認信件至您的電子信箱，請主動來電04-24612483#120聯繫，謝謝！

填表日期： 年 月 日
學校名 / 班級	員林 國小 年 班
申請人 資料	姓名	鍾佳玲教師	電話	（04）8320145 轉 782

電子信箱	jarlin0118@gmail.com	手機	0972365258
申請人與班級關係	□導師 □科任老師 其他__行政協助___
活動帶隊老師	教師	帶隊老師聯絡電話
學校地址	510 彰化縣員林市三民東街221號
預約課程 說明	※人數：本站戶外教學以班級為單位提出申請，人數以32人以內（建議以同年級學生為佳）。 ※時間：111年4月~6月及9月~10月的每週二、四、五執行戶外教學，請學校提早預約申請。本站保留活動更動及因不可抗因素取＿消之權利。 ※費用：國家自然公園管理處(臺中都會公園管理站)提供免費之課程、講師及教材，學校需自行負擔往來交通費註、餐費及旅遊保險費等。 註-如有錄取111年本站教育部戶外教學車資補助梯次除外，詳細補助內容請見簡章說明 ※課程：課程簡表內容於受理後寄送至申請人Email信箱。
請依照申請班級勾選申請之課程	□勇闖大肚山 □生命之樹 □生生不息 □一滴入魂 □晉級的巨人 (1~2年級) (3~4年級) (5~6年級) (7~9年級) (7~9年級)
預約人數	學生(男) (女) 位 / 老師 位 / 其他（ ） 位，總計 位
申請預約 日期 優先順序	年 月 日（星期 ） 年 月 日（星期 ） 年 月 日（星期 ）	※ 煩請填寫三個可以安排執行課程的日期，以利排定到園時間，謝謝配合！
車資補助	是否必需申請「111年度環境學習中心校外教學推廣計畫」車資補助？ □ 是，必需申請車資補助梯次。 □ 否，若無申請到車資補助，申請班級願意自行負擔交通費。
個資法說明	本站為辦理活動聯繫事宜，將請您提供姓名、聯絡方式（電話、地址、電子郵件）等資料。您可以依個人資料保護法第3條行使相關權利。若您不願意提供資料，本站將無法受理您的報名。 活動過程中，本站將拍攝照片或影音作為教育推廣用。如果不同意本站使用所拍攝之活動照片或影音，恕無法受理活動申請。 請問您是否同意本站使用您的姓名及聯絡方式（電話、地址、電子郵件），作為後續其他活動訊息通知用呢？ □ 我同意收到宣傳訊息 □ 我不同意收到宣傳訊息