附件1 報名表（每件作品一份）(國小組、國中組適用)

第二屆海洋科普繪本創作徵選活動報名表【國小組、國中組】

作品編號（由承辦單位填寫）：

※每項欄位皆請填寫※

作品資料	作品名稱	作品主題類型	□守護海岸 □食魚教育 □減塑行動

參賽組別 (請勾選)	□國小組 □國中組	作品適用對象 (僅國小組勾選)	□國小低年級 □國小中年級 □國小高年級

創作小組人數	學生（ ）人＋指導教師（ ）人＝共（ ）人
創作者 資料 （學生）	就讀學校	縣（市）學校名稱

創作者(1)	姓名	性別	□ 男 □ 女	就讀 年級	年級

電話	（ ）	創作 分工 可複選	□科學意涵&內容正確性 □故事；□繪圖； □編輯；□其他：

Email

創作者(2)	姓名	性別	□ 男 □ 女	就讀 年級	年級

電話	（ ）	創作 分工 可複選	□科學意涵&內容正確性 □故事；□繪圖； □編輯；□其他：

Email

創作者(3)	姓名	性別	□ 男 □ 女	就讀 年級	年級

電話	（ ）	創作 分工 可複選	□科學意涵&內容正確性 □故事；□繪圖； □編輯；□其他：

Email

創作者(4)	姓名	性別	□ 男 □ 女	就讀 年級	年級

電話	（ ）	創作 分工 可複選	□科學意涵&內容正確性 □故事；□繪圖； □編輯；□其他：

Email
指導教師(1) 資料	姓名	性別	□男 □女

授課領域 (科系)	□導師 □科任教師，授課科別：

聯絡電話	學校電話：（ ） 分機 手機：

E-mail：
指導教師(2) 資料	姓名	性別	□男 □女

授課領域 (科系)	□導師 □科任教師，授課科別：

聯絡電話	學校電話：（ ） 分機 手機：

E-mail：
作品介紹（創作理念、故事簡介等）及教學應用方法 （200-1000字）
各縣（市）初選承辦單位審核（由參賽縣市填寫）
__________________縣（市） □ 教育局（處） □ 海洋教育資源中心 □ 其他：	業務 承辦人	（簽章處）

※國中組及國小組須參加縣(市)初選，報名相關資料及作品請依各縣(市)初選單位規定，寄至初選收件地址，電子檔併同寄至初選業務承辦人之Email信箱。俟完成初選後，再由各縣(市)業務承辦人統一辦理送件至承辦單位國立臺灣海洋大學臺灣海洋教育中心(請勿逕行投件至臺灣海洋教育中心)。 註：

電子檔傳送：附件1本報名表word電子檔及附件4作品內文word電子檔一併E-mail至各縣市初選承辦單位Email收件信箱（初選公告時請各縣(市)承辦單位自行替換本行文字）。

紙本寄送：本報名表附件1、作品內文附件4、著作使用權授權同意書附件5正本、「繪本原稿」及「繪本彩色複印版」共5件，寄至各縣市初選承辦單位收件地址（初選公告時請各縣(市)承辦單位自行替換本行文字）。

若作品之創作者不只一位，請所有創作者各填寫一份「著作使用權授權同意書」（附件5），並在本報名表（附件1）「創作分工」欄位勾選分工項目（可複選）。

附件2 報名表（每校一份）(高中職組適用)

第二屆海洋科普繪本創作徵選活動報名表【高中職組】

作品編號（由承辦單位填寫）：

※每項欄位皆請填寫※

作品資料	作品名稱	作品主題類型	□守護海岸 □食魚教育 □減塑行動

參賽組別	高中職組

創作小組人數	學生（ ）人＋指導教師（ ）人＝共（ ）人
創作者 資料 （學生）	就讀學校	縣（市）學校名稱

創作者(1)	姓名	性別	□ 男 □ 女	就讀 年級	年級

電話	（ ）	創作 分工 可複選	□科學意涵&內容正確性 □故事；□繪圖； □編輯；□其他：

Email

創作者(2)	姓名	性別	□ 男 □ 女	就讀 年級	年級

電話	（ ）	創作 分工 可複選	□科學意涵&內容正確性 □故事；□繪圖； □編輯；□其他：

Email

創作者(3)	姓名	性別	□ 男 □ 女	就讀 年級	年級

電話	（ ）	創作 分工 可複選	□科學意涵&內容正確性 □故事；□繪圖； □編輯；□其他：

Email

創作者(4)	姓名	性別	□ 男 □ 女	就讀 年級	年級

電話	（ ）	創作 分工 可複選	□科學意涵&內容正確性 □故事；□繪圖； □編輯；□其他：

Email
指導教師(1) 資料	姓名	性別	□男 □女

授課領域 (科系)	□導師 □科任教師，授課科別：

聯絡電話	學校電話：（）分機 手機：

E-mail：
指導教師(2) 資料	姓名	性別	□男 □女

授課領域 (科系)	□導師 □科任教師，授課科別：

聯絡電話	學校電話：（）分機 手機：

E-mail：
作品介紹（創作理念、故事簡介等）及教學應用方法 （200-1000字）
各校初選承辦單位審核（由參賽學校填寫）
高級中等學校 高級職業學校 所在地縣（市） 縣（市） □ 國立 □ 市/縣 立 □ 私立	業務 承辦人	（簽/章）

註：

電子檔傳送：附件2本報名表填寫完成後請將word電子檔及附件4作品內文word電子檔一併E-mail至 claire0609@email.ntou.edu.tw 信箱陳克蕾小姐收。

紙本寄送：本報名表附件2、作品內文附件4、著作使用權授權同意書附件5正本、「繪本原稿」及「繪本彩色複印版」共5件，請於110年11月12日前（以郵戳為憑，親送亦同）利用寄件封面（附件6）以掛號方式郵寄至「20224基隆市中正區北寧路2號-國立臺灣海洋大學臺灣海洋教育中心-海洋科普繪本徵選小組收」。

若作品之創作者不只一位，請所有創作者各填寫一份「著作使用權授權同意書」（附件5），並在本報名表（附件2）「創作分工」欄位勾選分工項目（可複選）。

附件3 報名表（每件作品一份）(大專組、教師組適用)

第二屆海洋科普繪本創作徵選活動報名表【大專組、教師組】

作品編號（由承辦單位填寫）：

※每項欄位皆請填寫※

作品資料	作品名稱	作品主題類型	□守護海岸 □食魚教育 □減塑行動

作品適用對象 （勾選）	□幼兒園 □國小低年級；□國小中年級；□國小高年級 □國中；□高中職

創作小組人數
創作者 資料	創作者(1)	就讀學校 /服務學校	縣（市）學校名稱

姓名	性別	□ 男 □ 女	任教系所 /任教科別 （教師）

就讀系所&年級 （大專生）

手機/聯絡號碼	創作 分工 可複選	□科學意涵&內容正確性 □故事；□繪圖； □編輯；□其他：

Email

創作者(2)	就讀學校 /服務學校	縣（市）學校名稱

姓名	性別	□ 男 □ 女	任教系所 /任教科別 （教師）

就讀系所&年級 （大專生）

手機/聯絡號碼	創作 分工 可複選	□科學意涵&內容正確性 □故事；□繪圖； □編輯；□其他：

Email
創作者 資料	創作者(3)	就讀學校 /服務學校	縣（市）學校名稱

姓名	性別	□ 男 □ 女	任教系所 /任教科別 （教師）

就讀系所&年級 （大專生）

手機/聯絡號碼	創作 分工 可複選	□科學意涵&內容正確性 □故事；□繪圖； □編輯；□其他：

Email

創作者(4)	就讀學校 /服務學校	縣（市）學校名稱

姓名	性別	□ 男 □ 女	任教系所 /任教科別 （教師）

就讀系所&年級 （大專生）

手機/聯絡號碼	創作 分工 可複選	□科學意涵&內容正確性 □故事；□繪圖； □編輯；□其他：

Email
作品介紹（創作理念、故事簡介等）及教學應用方法 （200-1000字）

註：

電子檔傳送：附件3本報名表填寫完成後請將word電子檔及附件4作品內文word電子檔一併E-mail至 claire0609@email.ntou.edu.tw 信箱陳克蕾小姐收。

紙本寄送：本報名表附件3、作品內文附件4、著作使用權授權同意書附件5正本、「繪本原稿」及「繪本彩色複印版」共5件，請於110年11月12日前（以郵戳為憑，親送亦同）利用寄件封面（附件6）以掛號方式郵寄至「20224基隆市中正區北寧路2號-國立臺灣海洋大學臺灣海洋教育中心-海洋科普繪本徵選小組收」。

若作品之創作者不只一位，請所有創作者各填寫一份「著作使用權授權同意書」（附件5），並在本報名表（附件3）「創作分工」欄位勾選分工項目（可複選）。

附件4 作品內文（每件作品一份）

第二屆海洋科普繪本創作徵選作品內容文字

作品編號（由承辦單位填寫）：

作品名稱
作品內容 文字 （繪本內文）	封面

第一頁

第二頁

第三頁

第四頁

第五頁

第六頁

第七頁

第八頁

第九頁

第十頁

第十一頁

第十二頁

第十三頁

第十四頁

第十五頁

封底

備註：上列表格請逕複製、增列(頁數至多48頁)。

附件5 著作使用權授權同意書(每人一份)

第二屆海洋科普繪本創作徵選作品著作使用權授權同意書

本人（參賽人）及本人法定代理人（以下簡稱甲方），茲同意無償授權教育部及國立臺灣海洋大學（以下簡稱乙方）使用甲方報名參加「第二屆海洋科普繪本創作」徵選活動之作品：

甲方同意並擔保以下條款：

甲方授權之作品內容皆為自行創作。

甲方擁有權限簽署並履行本同意書，且已取得簽署本同意書必要之第三者同意與授權。

甲方作品無償授權乙方於非營利目的下，得典藏、推廣、借閱、公布、發行、出版、重製、複製、公開展示及上網與宣傳之使用。

授權之作品無侵害任何第三者之著作權、專利權、商標權、商業機密或其他智慧財產權之情形。

甲方不得運用同一作品參加其他比賽，亦不得運用前已獲獎之作品參加本競賽。

如違反本同意書各項規定，甲方須自負法律責任，乙方並得要求甲方返還全數得獎獎勵，於本同意書內容範圍內，因可歸責於甲方之事由致乙方受有損害，甲方應負賠償乙方之責。

甲方得獎作品無償授權乙方不限時間、方式、次數及地域利用（包括公開傳輸），其著作人格權並受著作權法保護。

此致

教育部

國立臺灣海洋大學

參賽作品名稱
參賽人（創作人）簽名（甲方）
參賽人（創作人）身分證字號
法定代理人簽名（已成年者免填）
法定代理人身分證字號（已成年者免填）
戶籍地址

中華民國110年 月 日

附件6 寄件封面

To： 20224 基隆市中正區北寧路2號(綜合三館3樓)

國立臺灣海洋大學

臺灣海洋教育中心 海洋科普繪本徵選小組 收

※參加「第二屆海洋科普繪本創作」徵選活動 （請勾選確認下列須繳交文件資料是否齊全） □ 附件１、附件２或附件３－報名表正本（電子檔word檔已E-mail） □ 附件４－作品內文表（電子檔word檔已E-mail） □ 附件５－著作使用權授權同意書-正本 □ 繪本原稿 □ 繪本彩色複印版