附件3

國民中小學申辦114(2025)年海外青年英語服務營

申請暨初審意見、勘查紀錄表

※填表注意事項： 本表係事前提供申辦學校填寫及地方政府初審使用。 請申辦學校協助填寫下列資訊。 請地方政府初審小組審查後，填寫初審意見及勘查紀錄。通過初審推薦參加之學校，本表須經審查委員簽章。

※學校基本資料 (一)學校名稱：____________________(中文)、___________________(英文) (二)學校地址：_______________________________________________ (三)學校網址：_______________________________________________ (四)校長資料：______________(先生/女士) Email: __________________________ 電話: ______________ 手機: ______________ (五)學校總學生數：________人，總班級數：________班 (六)過去是否曾參與本活動？□是， 次；□否，第1次申請。 (七)申請隊數：______________
申辦學校基礎資料	初審意見 (含場地設備勘查紀錄)
一、學校類型 □(一)偏遠地區 □(二)教學資源缺乏地區 □(三)非山非市 □(四)一般地區	□符合申請資格 □不符合申請資格
二、志工住宿環境(◎：必要條件) ◎(一)可提供之學校宿舍間數-_____間，每間坪數____坪、每間可入住人數?___人，均有門鎖？□是 □否 校內無住宿空間，安排住宿合法旅宿- 飯店/民宿名稱： 地址： 學校陪同住宿者姓名： (職稱： ) ※無論安排住宿校內或校外，均須安排1名校方人員陪同住宿，確保志工安全。 ◎(二)是否有空調設備(含冷氣或電扇)?□是 □否 ◎(三)每間房間是否將裝置蚊帳及捕蚊燈？□是 □否 ◎(四)是否備有坐式馬桶? □是，且會充分提供衛生紙 □否 ◎(五)是否備有獨立衞浴可供盥洗室? □是 □否 ◎(六)是否提供洗衣機? □是 □否，有晒衣地點？□是 □否 (洗衣粉、冷熱飲水應由學校充分提供) (七)是否提供烘乾機? □是 □否 (建議提供) (八)是否有廚房設備? □是 □否 ◎(九)暑期午餐：□學校供應 □外包廠商	(◎：必要條件) □完全符合 □大部分符合 □少部分符合 □均不符合
三、學校網路連線狀況及資訊軟體設備(視訊辦理時) ◎(一)學校網路連線狀況是否良好? □是 □否 ◎(二)學校是否已安裝進行視訊課程之軟體？□是 □否 ◎(三)學校是否已備有網路攝影機、耳麥等？□是 □否	(◎：必要條件) □完全符合 □大部分符合 □少部分符合 □均不符合
四、課程輔導員 (一)課程輔導員推派：※請學校於兩項擇一勾選，此項為評選重要選項之一(每隊須安排1名課程輔導員) 1.□學校可推薦課程輔導員順位表 姓名 服務 學校 辦公室 電話 手機 E-MAIL 順位1 (本校正式英語教師) 順位2 (本校代理代課英語教師) 2.□學校無適當教師可推薦，需請直轄市、縣(市)政府協助推薦他校英語教師或其他縣市英語教師支援 (二)課程輔導員熟悉視訊教學軟、硬體操作情形 □符合 □不符合	□學校可推薦課程輔導員，審核通過名單： ___________(姓名) □學校無適當可推薦教師，縣內推薦之輔導員名單： ___________(姓名) 服務學校： _________________
五、學校行政支援 (一)行政團隊： 1.總窗口：職稱 ________；姓名：___________；手機：_________________ 2.夜間負責校園安全督導人員：姓名：_______________；手機：____________ 3.校內負責提供志工生活必需品人員姓名：__________；手機：____________ 4.負責帶領志工週末參訪人員：姓名：_______________；手機：____________ 5.目前規劃的週末近程活動或旅遊的地點與概略行程： 6.倘有颱風來襲，請簡述學校將採取的措施(如是否移居、是否派老師在宿舍陪同照護、颱風日餐飲規劃、緊急連絡人及電話號碼等) ： (1)緊急措施(請簡述)： (2)緊急連絡人： ；手機： (二)課程規劃團隊(依申請隊數分別填列)： 第一隊： 1.在活動期間協助英語教學、維持教室秩序的教師： 中文姓名 英文姓名 手 機 Email： 2.活動期間，負責志工個人表現評量工作的教師： 中文姓名 英文姓名 手 機 3.從5~7月間，可回答志工英語教學問題的教師資料： 中文姓名 英文姓名 手 機 Email： 第二隊： 1.在活動期間協助英語教學、維持教室秩序的教師： 中文姓名 英文姓名 手 機 Email： 2.活動期間，負責志工個人表現評量工作的教師： 中文姓名 英文姓名 手 機 3.從5~7月間，可回答志工英語教學問題的教師資料： 中文姓名 英文姓名 手 機 Email： (此為志工與學校間溝通的重要環節，與教學成效有絕對相關性)
六、營隊活動規劃 (一)參與本活動的年級為：_____年級、人數：_____人、_____隊 (二)學校依據住宿環境及相關條件，期望能分配到的志工人數及性別?共___人(4~8人) (___男___女) (志工分配將由僑委會依遴選狀況予以調整，歷屆女多於男，每位志工指導8位學生成效最佳) (三)每日預定志工教學節數________節、每節課______分鐘，每位志工每日平均教學節數______節(建議每位志工每日以5節為上限) (四)志工採小組教學，請說明學生分組方式或原則： □依能力分組 □依興趣分組 □依年級分組 (五)特色課程規劃(請簡述)：
初審結果	綜合意見
通過初審 □未通過初審，不同意推薦

審查委員簽名：__________________________________________________

日 期：____年____月____日

附件5
教育部國民及學前教育署補(捐)助計畫項目經費申請表(非民間團體) 【申辦學校填寫，每隊1表】
申請單位：○○縣/市○○鄉/鎮/市/區○○國民小學 ○○縣/市立○○國民中學	計畫名稱：114(2025)年海外青年英語服務營
計畫期程：114年3月19日至114年8月31日
計畫經費總額： 元，向本署申請補(捐)助金額： 元，自籌款： 元
補(捐)助項目	申請金額(元)	說明
業務費	1.營隊期間膳費 元： 1-1：海外志工：16日（7/11至7/26），每人每日500元，○人*16日*500= 元。 1-2：學校工作人員：16日（7/11至7/26），每人每餐100元，午餐(○人*16日*100)+晚餐(夜間陪伴人員1人*15晚*100)= 元。 1-3：學生：10日（7/14至7/18+7/21至7/25），每人每餐100元，○人*10日*100= 元。 2.志工活動費及雜支 元 2-1：未申請住宿費之學校 元：用途包括學校購置志工膳宿基本用品、帶隊教師及志工週末活動交通費相關費用等，依實核支。每位志工以每人1萬8000元計列，○人*18000= 元。 2-2：申請住宿費之學校 元：用途包括帶隊教師及志工週末活動交通費相關費用等，依實核支。每位志工以每人3000元計列，○人*3000= 元。 3.住宿費 元： 3-1-1：海外志工 元：每位志工每日1000元，1000元* 日* 人= 元。 3-1-2：學校夜間陪宿人員 元：1人每日2,500元，2500元* 日*1人= 元 3-2：離島志工提前1天返臺住宿費 元：每位1晚1000元，1000元*1日* 人= 元。 4.教材費 元 4-1：未申請住宿費之學校 元(上限4萬7,500元)。 4-2：申請住宿費之學校 元(上限1萬元)。 5.交通費 5-1：接送海外志工 元，包含7/11(臺北→學校)、7/26 (學校→僑委會得標廠商指定大眾運輸系統地點)，單趟次以 元計列，共 次，核實報支。 5-2：接送學生 元(依實核支，無則免編列)。 6.學校及英語課程輔導員國內旅費 元 6-1-1-1：學校說明會交通費 元： (學校→苗栗)，___人*單程____元*2趟=____元。 6-1-1-2：學校說明會前晚住宿費(僅限離島、花東地區與特偏學校) 元：___人*2500元=____元。 6-1-2-1：課程輔導員行前說明會交通費 元(學校→臺北)，1人*單程____元*2趟=____元。 6-1-2-2：課程輔導員行前說明會前晚住宿費(僅限離島、花東地區與特偏學校) 元：，1人*2500元=2500元，無則免編。 6-2-1：教育訓練週課程輔導員交通費 元：(學校→臺北)1人*單程____元*2趟=____元(★回程7/11課輔員倘與志工搭遊覽車返校者，本項請編單程經費。) 6-2-2：教育訓練週結束當日課程輔導員住宿費(僅限特偏學校) 元：1人*2500元=2500元，無則免編。 7.輔導費1,000元，營隊期間，由苗栗縣派員入校關懷輔導志工，1人*1000元。 8.工作費 元： 8-1：時薪 元： ___人*___時*190元=____元。 8-2：日薪 元：___人*___日*1520元=____元。 9.鐘點費 元：本校或他校正式老師、代理教師、代課教師，____人*____節*_____元=______元。(每日上限3人，每人每日上限4節)。 10.加班費 元：學校編制內人員得核實支領加班費，每人每小時最高300元計列，由各地方政府自籌經費項目辦理。(若地方政府未編列補助，則無法支領。) 11.補充保費 元：工作費、鐘點費、加班費及輔導費共4項經費加總後乘以2.11%計算，(工作費_____元+鐘點費_____元+加班費_____元+輔導費_____元)*0.0211=______元(取整數，無條件捨去)。 12.雜支 元：凡前項費用未列之辦公事務費用屬之。如文具用品、紙張、錄音帶、資訊耗材、資料夾及郵資等屬之，核實核支。
合 計
承辦單位 主(會)計單位 首長
備註： 一、本表適用政府機關(構)、公私立學校、特種基金及行政法人。 二、各計畫執行單位應事先擬訂經費支用項目，並於本表說明欄詳實敘明。 三、各執行單位經費動支應依中央政府各項經費支用規定、本署各計畫補(捐)助要點及本要點經費編列基準表規定辦理。 四、上述中央政府經費支用規定得逕於「行政院主計總處網站-友善經費報支專區-內審規定」查詢。 五、非指定項目補(捐)助，說明欄位新增支用項目，得由執行單位循內部行政程序自行辦理。 六、同一計畫向本署及其他機關申請補(捐)助時，應於計畫項目經費申請表內，詳列向本署及其他機關申請補助之項目及金額，如有隱匿不實或造假情事，本署應撤銷該補(捐)助案件，並收回已撥付款項。 七、補(捐)助計畫除依本要點第4點規定之情形外，以不補(捐)助人事費、加班費、內部場地使用費及行政管理費為原則。 八、申請補(捐)助經費，其計畫執行涉及須依「政府機關政策文宣規劃執行注意事項」、預算法第62條之1及其執行原則等相關規定辦理者，應明確標示其為「廣告」，且揭示贊助機關（教育部國民及學前教育署）名稱，並不得以置入性行銷方式進行。