乙聯浮貼 用膠區 乙聯浮貼 用膠區 （甲聯—實貼） 中華民國選拔參加日本第 55 回世界兒童畫展

★畫 題	(縣市)
★姓 名	性別	□男 □ 女
★年 級	□ 國中組 □ 國小組 年級 □ 幼兒組	年齡	歲
★校名(全銜)/校(園)址：	縣(市) 區鄉鎮 國民 學/ 幼兒園

地址:
★學生家長聯絡資料	家長姓名: 連絡電話:	家 長 簽 名	★本活動恕不退件，並無償授權主辦單位非營利使用。

住 址:

E-MAIL:

指導老師	（限填一人）	★連絡電話: ★E–MAIL:

★內容敬請以電腦打字，務必填寫正確可聯繫之資料。為避免爭議，敬請詳閱簡章內容。

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(乙聯—浮貼） 中華民國選拔參加日本第 55回世界兒童畫展

★畫 題	(縣市)
★姓 名	性別	□男 □ 女
★年 級	□ 國中組 □ 國小組 年級 □ 幼兒組	年齡	歲
★校名(全銜)/校(園)址：	縣(市) 區鄉鎮 國民 學/ 幼兒園

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★學生家長聯絡資料	家長姓名: 連絡電話:	家 長 簽 名	★本活動恕不退件，並無償授權主辦單位非營利使用。

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★內容敬請以電腦打字，務必填寫正確可聯繫之資料。為避免爭議，敬請詳閱簡章內容。