

 


 


 


彰化縣
109
學年度國民小學一般智能資賦優異學生 


鑑定安置簡章 


彰化縣政府
108
年
11
月
府教特字第
1080395334
號函 


彰化縣政府
109
年
2
月府教特字第
1090064241
號函
發布修訂 


 


 


 


 


主辦單位：彰化縣政府教育處
(
https://www.newboe.chc.edu.tw/
) 


諮詢電話：
04
-
7273173
分機
401
、
40
2
、
403
、
404
、
40
5 


報名學校 


網址 


電話 


初選地點 


複選地點 


民生國小 


http://www.mses.chc.edu.tw/ 


7224122
分機
15 


民生
國小 


中山國小 


中山國小 


http://www.cses.chc.edu.tw/
index.php 


7222033
分機
50 


泰和國小 


http://www.thps.chc.edu.tw/web2/inde
x.php 


7222433
分機
13 


南郭國小 


http://163.23.80.2/ 


7280366
分機
5014 


花壇國小 


平和國小 


http://www.phes.chc.edu.tw/xoops/ 


7222355
分機
15 


花壇國小 


http://
www
.htes.chc.edu.tw/ 


7862029
分機
507 


和美國小 


http://hmps.chc.edu.tw/hmxps/ 


7552005
分機
25 


和美國小 


鹿東國小 


http://163.23.89.3/2014html/ 


7756521
分機
23 


員林國小 


http://www.ylps.chc.edu.tw/ 


8320145
分機
751 


員林國小 


螺陽國小 


http://163.23.105.65/school/web/index.php 


8882039
分機
105 




 


 


 


 


 


 


彰化縣特殊教育學生鑑定及就學輔導會 
編製 





彰化縣
109
學年度國民小學一般智能資賦優
異學生鑑定安置流程表 


 


 


各國小主動發掘學生特質 


 


 


 


初審報名 


109
年
3
月
5
日
(
四
)
－
3
月
6
日
(
五
) 


(
民生、南郭、泰和、中山、平和、和美、花
壇、員林、鹿東、螺陽
特教推行委員會審查
) 


公告初審結果： 


109
年
3
月
13
日
(
五
) 


未通過 


 


 


 


無需安置 


未通過 


通過 


通過 


 


 


初選報名 


109
年
3
月
23
日
(
一
)
－
3
月
24
日
(
二
) 


 


 


 


 


 


初選 


鑑
定時間：
109
年
4
月
26
日
(
日
) 


鑑定地點：
四所承辦
學校 


 


公告初選結果： 


109
年
5
月
1
4
日
(
四
) 


 


 


 


 


複選報名 


109
年
5
月
21
日
(
四
)
－
5
月
2
2
日
(
五
) 


 


 


 


 


複選 


鑑定時間：
109
年
6
月
6
日
(
六
) 


鑑定地點：
中山國小 


 


 


 


 


彰化縣特殊教育學生鑑定
及就學輔導會 
綜合研判 


 


公告綜合研判結果： 


10
9
年
6
月
1
8
日
(
四
) 


未通過 


 


 


 


通過 


依
綜合研判
結果
適性
安置 



重要日程與相關工作一覽表 


日期 


工 
作 
項 
目 


備註 


10
9
年
2
月 


簡章公告 


公告於各校網頁、彰化縣教育處
新
雲端
（
https://www.newboe.chc.edu.tw/
） 


（各科室網頁→特教科→檔案分享→
資優學生鑑定安置相關表件
） 


109
年 


3
月
5
日 


∣ 


3
月
6
日 


初審報名 


1. 對象：
就讀本縣國小二升三年級、四升五年級具資優
潛能學生。 
2. 地點：
民生、南郭、泰和、中山、平和、和美、花壇、員林、
鹿東、螺陽國小輔導室。 
3. 時間：
8
:00~1
6
:00
。 


3
月
13
日 


初審結果公告 


各承辦學校公告於
民生、南郭、泰和、中山、平和、和美、花壇、
員林、鹿東、螺陽國小
學校網頁。 


3
月
23
日 


∣ 


3
月
24
日 


參加
初選
者
報名 


1. 報名
對象：初審通過者
。 
2. 地點：
民生、南郭、泰和、中山、平和、和美、花壇、員林、
鹿東、螺陽國小輔導室。 
3. 受理
時間：
8
:00~1
6
:00
。 
4. 報名費：
600
元
。 
5. 免繳報名費者需檢附相關證明文件，說明請見簡章
拾、其他
。 


4
月
24
日 


公
布各
試場位置圖
及
初選鑑定時程 


下
午
4
時
前
公布
於
彰化縣教育處新雲端
及
民生
、
花壇
、
和美
、
員
林
四所學校
網站 


4
月
26
日 


初選
施測 


地點：
詳見第
4
頁列表。 


5
月
1
4
日 


公告初選成績 


下
午
4
時
前
於
彰化縣教育處新雲端
及
民生
、
花壇
、
和美
、員林
四
所學校
網站公告 


5
月
1
8
日 


初選成績複查 


1. 申請複查地點：彰化縣
彰化市中山國小 
2. 受理時間：
8:00~16:00
，逾期不受理。 


5
月
21
日 


∣ 


5
月
2
2
日 


參加複選者報名 


1. 報名對
象：初選通過者。 
2. 報名地點：民生、南郭、泰和、中山、平和、和美、花壇、員
林、鹿東、螺陽國小輔導室。 
3. 受理
時間：
8
:00
～
1
6
:00
。 
4. 報名費：
1
2
00
元
。 
5. 免繳報名費者需檢附相關證明文件，說明請見簡章
拾、其他
。 


6
月
5
日 


公告複選鑑定時程 


中午
12
時公告於
彰化縣教育處新雲端
及
中山國小
網站 


6
月
6
日 


複選
施測 


地點：
中山國小
(
如有異動，依教育處公告為準
) 


6
月
1
8
日 


公告綜合研判結果 


下
午
4
時
於
彰化縣教育處新雲端
及
民生
、
花壇
、
和美
、員林
及中
山國小五
所學校
網站公告 


6
月
22
日 


複選成績複查 


1.
申請複查地點：彰化縣彰化市中山國小 


2.
受理時間：
8:00~16:00
，逾期不受理。 


7
月
10
日 


通過鑑定
者，期限內向
報名
學校完成報到。 


1.
報到時間：上午
9
：
00
～
12
：
00
。 


2.
逾期未報到者，視同自動放棄。 





彰化縣
109
學
年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定
安置
簡章 


彰化縣政府
108
年
11
月府教特字第
1080395334
號
函 


彰化縣政府
109
年
2
月府教特字第
1090064241
號函
發布修訂 


壹、依據 


一、特殊教育法及其施行細則。 


二、身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法
。 


貳、目的：
發掘資賦優異學生，使其接受適性教育，充分發展身心潛能，培養健全人格，增進服務社
會能力。 


參
、指導單位 


一、
國立
彰化師範大學。 


二、
國立
臺
中教育大學。 


肆、辦理單位 


一
、
主辦單位：彰化縣政府
（以下簡稱本府）
。 


二
、承辦單位：
民生
國小、
花壇
國小、
和美
國小
、
員林
國小
、中山國小
。 


三、協辦單位：泰和國小、平和國小、
鹿東
國小、
南郭
國小、螺陽國小。 


伍
、
申請資格 


就讀
彰化
縣
（以下簡稱本縣）
國
民
小
學
二升三年級
(
以下簡稱
A
組
)
或
四升五年級
(
以下簡稱
B
組
)
學生
，且同時符合下列條件
： 


一、 具優良學習特質與表現，
A
組
一年級下學期及二年級上學期國語、數學
之學習成績達
任兩個
「
優
等
」
；
B
組三年級下學期及四年級上學期國語、數學之學習成績達
任兩個
「優等」。 
二、 具資賦優
異潛能，資賦優異學生鑑定家長觀察推薦表
(
附件二
)
、資賦優異學生鑑定教師觀察
推薦表
(
附件三
)
均
達
80
分以上。 


陸
、
鑑定流程 


鑑
定
依教育部規定採多元、多階段
之
評量方式，實施方式依
觀察、推薦、初審、初選、複選、
綜合研
判之程序辦理
。 


一、初審 


（一）報名 


1.
時間：
10
9
年
3
月
5
日
（
星期
四
）至
3
月
6
日
（
星期
五
）
每日上午
8
時至下午
4
時現
場報名。 


2.
地點：
民生、南郭、泰和、中山、平和、和美、花壇、員林、鹿東、螺陽國小輔導室。 


3
.
繳交資料： 


（
1
）
鑑定報名表
(
附件一
)
。 


（
2
）
家長觀察推薦表
(
附件二
)
。 


（
3
）
教師觀
察推薦表
(
附件三
)
。 


（
4
）
戶口名簿影本
。 


（
5
）
最近三個月內拍攝之
彩色
脫帽
2
吋正面半身照片一式
2
張
，一張貼於報名表，一
張貼於
鑑定入
場
證。 


4.
如就讀學校未設置
資優
資源
班
或資優巡迴班
，可
向
上述十所
學校報名
。 


（二）審查 


1.
由
受理報名學校特殊教育推行委員會進行審查。 


2.
通過初審學生名單，
各
接受報名學
校
於
109
年
3
月
13
日
(
星期
五
)
公告於學校網頁，
得參加本縣
109
學
年
度一般智能資賦優異學生鑑定初選。 


 





二、初選 


（一）
報名 


1.
報名
時間：
109
年
3
月
23
日
（
星期
一
）至
3
月
24
日
（
星期
二
）
每日上午
8
時至下午
4
時
，
現場報名。 


2.
報名地點：
民生、南郭、泰和、中山、平和、和美、花壇、員林、鹿東、螺陽國小輔 


導室。 


3
.
繳交資料
(
以下繳交資料請以長尾
夾裝訂
)
： 


（
1
）
初選報名費
：
新
臺
幣
600
元
整
（
凡已報名繳款者，不得以其它理由退費。低收入
戶子女、身心障礙學生及持有
身心障礙證明
人士之子女、原住民，經驗證後免收
費用；檢附之證明文件說明請見
拾
、其他
）
。 


（
2
）
自備
限時掛號回郵信封
1
個：請用郵局中式標準信封【貼妥限時掛號郵資
新
臺
幣
3
5
元，書寫清楚收件地址，
收件人請書寫
學童
姓名
並於右下角註明就讀學校及班
別】。該信封為寄發鑑定
初選
結果
通知單
用，信封書寫不清或未黏貼足夠郵資或其
他原因導致無法收件者，恕不補發。 


4
.
鑑定入場
證
(
附件四
)
於報名
手續完成後
同時領回。 


5.
依鑑定安置流程如初審未通過或未報名初審
者
，不得報名初選。 


（二）
初選鑑
定 


1.
時間：
109
年
4
月
26
日
（
星期
日
）
上午
（
詳細細節於
4
月
24
日
下
午
4
時
前
公告於
彰 


化縣教育處新雲端
及
民生
、
花壇
、員林、
和美
四
所
學校網頁
）
。 


2.
地點： 


報名地點 


初選地點 


民生國小 


 


民生
國小 


中山國小 


泰和國小 


南郭國小 


 


花壇
國小 


平和國小 


花壇國小 


和美國小 


和美
國小 


鹿東國小 


員林國小 


員林國小 


螺陽國小 




3.
鑑定項目
：團體智力測驗、國語文
成就測驗
、數學成就測驗
。 


（三）
初選鑑定通過應符合下列標準 


團體智力測
驗
結果達百分等級
93(
含
)
以上且國語文及數學成就測驗結果
均
達百分等級
85(
含
)
以上
。 


（四
）初選
結果 


1.
時間：
109
年
5
月
1
4
日（星期
四
）
下
午
4
時
前
公布於
彰化縣教育處新雲端
（
https://www.newboe.chc.edu.tw/
）
、
民生
、
花壇
、
和美
及
員林
四所
學校
，並以書面
個別
通知。 


2.
初選通過者，始具備複選報名資格
。 





三、複選 


（一）報名 


1.
時間
：
109
年
5
月
21
日
（
星期
四
）至
5
月
2
2
日
（
星期
五
）
，每日
上午
8
時至下午
4
時，
現場報名。 


2.
報名地點：
請至初選
報名
學校報名
。 


3
.
繳交資料： 


（
1
）複選報名費：
新
臺
幣
1
2
00
元（
凡已報名繳款者，不得以其它理由退費。低收入戶
子女、身心障礙學生及持有
身心障礙證明
人士之子女、原住民，經
驗證後免收費用；檢附之證明文件說明請見
拾
、其他
）。 


（
2
）
鑑定
初選結果通知單。 


（
3
）
自備
限時掛號回郵信封
1
個：請用郵局中式標準信封【貼妥限時掛號郵資
新
臺
幣
3
5
元、書寫清楚收件地址、收件人請書寫
學童
姓名、並於右下角註明就讀
學校及
班別】。該信封為寄發鑑定
複選
結果
通知單
用，信封書寫不清或未黏貼足夠郵資
或其他原因導致無法收件者，恕不補發。 


（二）
複選
鑑定 


1
.
時間：
109
年
6
月
6
日
（
星期六
）（
詳細細節
於
6
月
5
日
中午
12
時
公告於
彰化縣教育
處新雲端
及
中山
國小
網頁
）
。 


2.
地點：
中山國小
。
(
如有異動，依教育處公告為準
) 


3.
鑑定項目
：
個別智力
測驗
。 


4.
鑑定標準：評量結果在
平均數
正
二
個標準差或百分等級
97
以上。 


四
、綜合研判 


(
一
)
由
本縣特殊教育鑑定及就學輔導會
(
以下簡稱鑑輔會
)
依據學生之觀察、推薦、初審、初 
選、複選各項資料綜合
研判之。 


(
二
)
通過鑑定名單於
109
年
6
月
1
8
日（星期
四
）
下
午
4
時
公布
於
彰化縣教育處新雲端
（
https://www.newboe.chc.edu.tw/
）
、
民生
、
花壇
、
和美
、員林
及中山
國小五
所
承辦學校
，
並以書面個別通知。 


柒、
安置
原則 


一、
符合法規規定標準通過資賦優異學生鑑定者，安置原校資優資源班就讀。 


二
、如就讀學校未設置一般智能資優資源班，通過鑑定之學生由鑑輔會依其戶籍所在地及其意
願，安置於鄰近設有資優資源班之學校；不願接受轉安置者，由學校申請提供資優教育方案
或申請本縣資優巡迴輔導服務。 


捌
、報到 


一、
鑑定
通過
學生，
請於
109
年
7
月
10
日（星期
五
）
上午
9
時至
中午
12
時
至
報名
學校完成報到
手續。 


二、
通過鑑定
且原就讀學區無資優資源班
之學生，若欲選擇就讀非原學校，
應於
109
年
7
月
17
日
（
星期五
）
前
完成轉學手續
。 


玖、成績複查 


一、如對初、複選測驗
結果有疑義者，
請依規提出書面申請
。 


二、複查
申請
時間 


（一）初選：
109
年
5
月
1
8
日（星期
一
）上午
8
時至
下午
4
時
，逾時不予受理。 


 
（二）複選：
109
年
6
月
22
日（星期
一
）
上午
8
時至下午
4
時
，逾時不予受理。 



三、複查申請地點：
中山國小
輔導室
。 


四、複查辦法：請填
妥成績複查申請表
(
附件六
)
並依複查項目繳交費用
(
每科新臺幣
100
元整
)
及限時掛號回郵信封
1
個（請用郵局中式標準信封貼妥限時掛號郵資新臺幣
3
5
元，書寫清楚收件地址，收件人請書寫
學童
姓名並於右下角註明就讀學校及班
別）
，不受理通訊申請
。 


五、複查成績通知 


 
(
一
)
初選：
109
年
5
月
20
日
(
星期
三
)
中
午
12
時
前
以電話通知並掛號寄出通知
。 


 
(
二
)
複選：
109
年
6
月
2
5
日
(
星期
四
)
下
午
4
時
前
以電話通知並掛號寄出通知
。 


拾
、其他 


一、
如對於鑑定流程、評量施測有疑義
，
依特殊教育學生申訴服務辦法第二條：「
特殊教育學生
或其監
護人、法定代理人對鑑定、安置及輔導有爭議時，得於收到通知書之次日起二十日內，
向主管機關提起申訴。
」
之規定向彰化縣政府提出申請。 


二、參與鑑定學生應完成所有鑑定項目，始得保留該生參與綜合研判資格。 


三、
鑑定成績通知書為申請本縣提供之其他資優教育服務證明文件，請學生自行留存。 


四、
學生經錄取後，於學習歷程中如發現學生有適應不良情形，並經學校輔導後確實無法適應時，
得由學校提報鑑輔會審核，經決議通過後，終止資優教育課程之輔導。 


五
、
免繳報名費檢附之證明文件說明如下： 


（
一
）
低收入戶子女：應檢附
本年度
鄉鎮市公所核發之
低收入戶證明文件。 


（
二
）
身心障礙學生、
持有身心障礙
證明
人士之子女、原住民：有效期限
內
之證明文件。 


六、
身心障礙考生考場服務辦法 


（
一
）
領有
本縣鑑輔會核發之有效鑑定證明
或領有
有效身心障礙
證明之
考生。 


（
二
）
申請考場服務需繳交
考場服務申請表
(
附件五
)
及
鑑輔會核發之鑑定證明或
身心障礙
證
明
。 


（
三
）
提供考場服務以不影響考試公平性為原則，且經過鑑輔會邀請專家學者組成審查小組審
定之。 


七、
簡章請至
各承辦學校或
彰化縣教育處新雲端
（
https://www.newboe.chc.edu.tw/
）
（
各科室網頁
→特教科→檔案分
享→
資優學生鑑定安置相關表件
）網頁下載。 


八、
注意事項 


（一）
報名表件須符合鑑定安置簡章
規定，否則不予受理；倘有不實情事，撤銷其報名資格並
追究相關人員之責任。 


（二）
為確保鑑定評量之公正、客觀性，家長不得要求公布測驗形式、施測工具、答案及施測
人員姓名。 


九
、辦理本活動之有功人員依公立高級中等以下學校教師成績考核辦法敘獎。 


十、因應新型冠狀病毒疫情，慎重呼籲考生如曾有中國大陸湖北省之旅遊史或居住史者，應配合 


政府防疫政策實施各項檢疫及自我防護措施，以確保自身及所有考生安全。 


十一、本次考試請考生及陪考人員務必
配合下列事項： 


 
（一）應試期間（進出校園）請全程配戴口罩。 


 
（二）保持個人手部及呼吸道良好衛生習慣。 


 
（三）考前如有咳嗽、發燒等身體不適，請務必儘速就醫並通知承辦學校人員。 


 
（四）考試期間各試區校園將進行管制，由工作人員協助量測體溫，應考生額溫超過
37
.5
度
(
耳 


溫超過
38
度
)
者，將評估
能否繼續應試或
移至預備試場，陪同者則不得進入校園。 


 
（五）另為避免考場人員過度集中而發生交叉感染，請考生親友儘可能不要陪考，若需陪考僅 



限一人陪同。 


 
（六）請於當天前往考場前填寫健康聲明書，並繳至考場報
到處。 


十二、本府將配合衛生福利部疾病管制署，調整因應措施及公告，請考生留意彰化縣教育處新雲 


端（
https://www.newboe.chc.edu.tw/
）及各承辦學校網頁公告。 


拾
壹
、
本簡章經審核
通過後實施，修正時亦同。 



彰化縣
109
學年度 
國民小學一般智能資賦優異
學生
鑑定
報名表 


（
家長
請填寫粗黑框內欄位，並在粗黑框欄位最下方簽名
，就讀學校完成灰底欄位。
） 


鑑定入場證號碼（受理報名學校填
寫） 


壹、基本資料 


學生姓名 


 


性別 


 


出生
日期 


 
年 
月 
日 


照片黏貼處 


 


※報
名表與入場證 


務必貼相同之照片 


就讀國小 


 
國民小學 
年 
班 


戶籍地址 


 


聯絡地址 


 


聯絡電話 


（
O
） 
（
H
） 


家長姓名 


 


手 
機 


 


 
茲同意本人子女 
參加彰化縣
109
學年度國民小學一般智能資賦優異學
生鑑定，並接受鑑定單位相關規定之規範。 


 
家長或監護人簽名： 
中華民國 
年 
月 
日 


貳、
就讀學校校內
審查 
(
請
據實填寫
，
倘有不實情事，依簡章辦理
) 


□ A
組
一年級下學期、二年級上學期國語及數學學習成績達
任兩個
優等
/B
組三年級下學期、四
年級上學期國語及數學
學習成績達
任兩個
優等
。 
□ 資賦優異學生家長觀察推薦表達
80
分以上 
□ 資賦優異學生教師觀察推薦表達
80
以上 


導師簽章 


註冊組核章 


 


 


參
、初審及初選報名繳交資料檢核 
(
以下欄位
由
承辦學校
逐項勾選確認
) 


一、初審階段需檢核下列項目： 


□ 1.
本
表
(
附件一
)
貼妥照片。 
□ 2.
家長觀察推薦表
(
附件二
)
。 
□ 3.
教師觀察推薦表
(
附件三
)
。 
□ 4.
初選鑑定入場證
(
附件四
) 
貼妥照片。 
□ 5.
戶口名簿影本。 


 
國民小學 


特殊教育推行委員會初審審核結果 


 


 


□通過 


□不通過 


 
（
承辦
學校核章） 


 


 


 


中華民國
109
年 
月 
日 


二、初審審核通過後需檢核下列項目： 


□ 1
.
報名費每人新臺幣
600
元整。 
□ 2
.
限時掛號回郵信封
1
個
。 
（填妥收件學童資料並貼足
3
5
元郵票） 
□ 3
.
報
名費減免之證明文件，無則免附。 


【低收入戶子女、身心障礙學生、持有身心障礙證明人
士之子女、原住民之證明文件】 


□ 4
.
身心障礙學生參加鑑定服務需求申請表
(
附件
五
)
，無需求免附。 




□
A
組 
□
B
組 


附件
一 





附件
二 


彰化縣
109
學年度
國民小學一般智能資賦優異學生鑑定 


家長觀察推薦
表 


基本資料 


學生姓名 


 


就讀學校 


 
國小 
年 
班 


能力 


表現特質 


完全 小部分 部分 大致 完全 

不符 符合 符合 符合 符合 

1分 2分 3分 4分 5分 


認知〈思考〉 


1.
詞彙
發展超過同齡學童
，
語言的運用流暢而精確
。 


2.
興趣廣泛
，
常識豐富
，
超過同齡學童
。 


3.
訊息處理與記憶能力優異
。 


4.
喜歡追根究柢
，
提出疑問
。 


5.
喜愛並自動閱讀
，
讀物的難度
、
範圍與水準超過同齡讀物
。 


□ □ □ □ □ 

□ □ □ □ □ 

□ □ □ □ □ 

□ □ □ □ □ 

□ □ □ □ □ 

動機〈情意〉 


1.
對感興趣的事物專注執著
，
能持之以恆的完成
。 


2.
要求完美
，
對於自己的表現不易滿意
。 


3.
喜歡獨自工作
，
不太喜歡別
人干預
。 


4.
是非分明
，
要求公平正義
，
並常對人
、
事
、
物進行批判
。 


5.
對於重複與機械性作業容易厭煩
。 


□ □ □ □ □ 

□ □ □ □ □ 

□ □ □ □ □ 

□ □ □ □ □ 

□ □ □ □ □ 

創造 


1.
對於許多事物富好奇心
。 


2.
對於問題常能提出各種構想
，
並有獨特新奇的點子
。 


3.
勇於發表意見或提出異議
，
並常堅持自己的看法
。 


4
.
富冒險精神
，
喜歡嘗試和探究
。 


5.
不順從權威
，
不拘小節
。 


□ □ □ □ □ 

□ □ □ □ □ 

□ □ □ □ □ 

□ □ □ □ □ 

□ □ □ □ □ 

社會〈領導〉 


1.
與人相處頗有自信
。 


2.
能與人和諧相處
，
喜歡交朋友
，
人緣不錯
。 


3.
常扮演領導者的角色
，
有支配他人的傾向
。 


4.
善於表達自己的意見
，
容易被了解
。 


5.
適應環境的能力強
，
有彈性
。 


□ □ □ □ □ 

□ □ □ □ □ 

□ □ □ □ □ 

□ □ □ □ □ 

□ □ □ □ □ 

◎總分須達
80
分以上，方得推薦
。 
總分 


特殊表現優異具體事項 


（請檢附入學後學習特質與表現卓越或傑出等具體證明文件影本依序裝訂於表後。依獲獎年度先後條列
填寫，擇優最多六項。） 


資料序 


主辦單位 


獲獎年月 


獲獎項目 


名次等第 


1 


 


年 
月 


 


 


2 


 


年 
月 


 


 


3 


 


年 
月 


 


 


4 


 


年 
月 


 


 


5 


 


年 
月 


 


 


6 


 


年 
月 


 


 


家長簽名： 
填表日期： 
年 
月 
日 





彰化縣
109
學年度
國民小學一般智能資賦優異學生鑑定 


附件
三 


教師觀察推薦表 

 


 
就讀學校： 
國小 
班級： 
學生姓名： 


 


能力 


表現特質 


完全 小部分 部分 大致 完全 

不符 符合 符合 符合 符合 

1分 2分 3分 4分 5分 


認
知〈思考〉 


1.
詞彙發展超過同齡學童
，
語言的運用流暢而精確
。 


2.
興趣廣泛
，
常識豐富
，
超過同齡學童
。 


3.
訊息處理與記憶能力優異
。 


4
.
喜歡追根究柢
，
提出疑問
。 


5.
喜愛並自動閱讀
，
讀物的難度
、
範圍與水準超過同齡讀物
。 


□ □ □ □ □ 

□ □ □ □ □ 

□ □ □ □ □ 

□ □ □ □ □ 

□ □ □ □ □ 

動機〈情意〉 


1.
對感興趣的事物專注執著
，
能持之以恆的完成
。 


2.
要求完美
，
對於自己的表現不易滿意
。 


3
.
喜歡
獨自工作
，
不太喜歡別人干預
。 


4.
是非分明
，
要求公平正義
，
並常對人
、
事
、
物進行批判
。 


5.
對於重複與機械性作業容易厭煩
。 


□ □ □ □ □ 

□ □ □ □ □ 

□ □ □ □ □ 

□ □ □ □ □ 

□ □ □ □ □ 

創造 


1.
對於許多事物富好奇心
。 


2.
對於問題常能提出各種構想
，
並有獨特新奇的點子
。 


3.
勇於發表意見或提出異議
，
並常堅持自己的看法
。 


4.
富冒險精神
，
喜歡嘗試和探究
。 


5.
不順從權威
，
不拘小節
。 


□ □ □ □ □ 

□ □ □ □ □ 

□ □ □ □ □ 

□ □ □ □ □ 

□ □ □ □ □ 

社會〈領導〉 


1.
與人相處頗有自信
。 


2.
能與人和諧相處
，
喜歡交朋友
，
人緣不錯
。 


3.
常扮演領導者的角色
，
有支配他人的傾向
。 


4.
善於表達自己的意見
，
容易被了解
。 


5.
適應環境的能力強
，
有彈性
。 


□ □ □ □ □ 

□ □ □ □ □ 

□ □ □ □ □ 

□ □ □ □ □ 

□ □ □ □ □ 

◎總分須達
80
分以上，方得推薦。 
總分 


學習成績 


(
請
據
實
填寫等第
) 


 


國語 


數學 


一下
/
三下 


 


 


二上
/
四上 


 


 


教師觀察推薦 


觀察期： 


 
年 
月 


 
～ 
年 
月 


教師簽名： 
填表日期： 
年 
月 
日 




領域 


學期 





附件
四 


※鑑定入場證
(
請於初選報名手續完成後同時領回
) 


彰化縣
109
學年度 


國民小學一般智能資賦優異學生鑑定 


鑑定入場證 


 

注意事項 


1. 考生須於各場鑑定規定時間，攜帶鑑定入場證
入場，未到考試時間，不得先行入場。未攜帶
鑑定入場證，不得應考。 
2. 考生入場後，請按編定座號入座，各科測驗
正
式施測鐘響後
不得入場。該節考試時間結束、
試務人員回收試卷後統一試場離場。 
3. 考生請自備
2B
鉛筆、橡皮擦、透明無格線或
文字之墊板。 
4. 考生不得有交談、偷看、抄襲、夾帶、頂替或
其他舞弊情事，違者取消考試資格。 
5. 除自備文具外，其他物件不得攜入與攜出考
場，違者取消考試資格。 
6. 電子設備、手機等均不得攜
帶入試場，違者該
科以零分計。 
7. 複選亦使用此鑑定入場證，通過初選者請妥善
保存並於複選報名及鑑定當日出示。 
8. 其他未盡事項，依國家考試通則辦理。 


 


請貼二吋 


正面半身 


脫帽照片 


 


 


 
鑑定入場證號碼： 


 
（受理報名學校填寫） 


 


 
______________ 


 
姓名： 


 


 
______________ 


 




 


初選日期：
109
年
4
月
26
日（星期
日
） 


初選鑑定地點：
�T
民生
國小 


 
�T
花壇
國小 


 
�T
和美
國小 


 
�T
員林
國小 


複選日期：
1
09
年
6
月
6
日（星期六） 


複
選鑑定地點：
中山
國小
(
通過初選者始得參加
) 


※複選
鑑定地點及
各
梯次
鑑定時間
於試前公告於
彰化縣
教育處
新
雲端及
中山
國小學校
網頁。 




 

報名地點 


初選地點 


複選地點 


民生國小 


 


民生
國小 


中山國小 


中山國小 


泰和國小 


南郭國小 


 


花壇
國小 


平和國小 


花壇國小 


和美國小 


和美
國小 


鹿東國小 


員林國小 


員林
國小 


螺陽國小 




 





 


附件
五 


彰化縣
109
學年度
國民小學一般智能資賦優異學生鑑定 


身心障礙學生參加鑑定服務需求申請表 


（各項服務項目
、人員由原報名學校提供） 


學生姓名 


 


性 
別 


□男 
□女 


就讀學校 


（鄉鎮市） 
國民小學 


鑑定入場證號碼 


 


鑑定類別 


國民小學
一般智能
資賦優異 


身分證字號 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


出生日期 


民國 
年 
月 
日 


緊急聯絡人 


 


與學生關係 


 


聯絡電話 


（宅） 
（公） 
（行動電話） 


通訊地址 


□□□□□ 
縣（市） 
市（鄉鎮） 


 
路（街） 
段 
巷 
弄 
號 
樓之 


繳驗證件 


縣市鑑輔會核發之鑑定證明影本
或 


身心障礙證明正反面影本 


(
浮 
貼
) 




◎身心障礙學生參加鑑定服務項目：請學生依需求勾選申請項目 


申請服務項目 


 


審查結果 


� 
延長作答時間二十分鐘（休息時間相對減少） 


 


□同意 
□不同意 


� 
提早五分鐘入場 


 


□同意 
□不同意 


� 
安排一樓試場 


 


□同意 
□不同意 


� 
提供擴視機、放大鏡、點字機、盲用電腦、調頻助聽器 


 


□同意 
□不同意 


� 
重謄答案卡 


 


□同意 
□不同意 


� 
提供視障學生
放大之試題 


 


□同意 
□不同意 


� 
其他功能性障礙所需服務（請詳填） 


 


□同意 
□不同意 




家長或
監護人簽名： 


就讀學校特殊教育推行
委員會核章 


(
主任委員章及特推會章
) 


 


彰化縣特殊教育學生
鑑定及就學輔導會 


核章 


 





 

 

附件
六 


彰化縣109
學年度 
國小一般智能資賦優異學生
鑑定 

成績複查申請表 

第一聯：存查聯
(
請家長填寫粗黑框部分
) 


考生姓名 


 


性別 


□男 
□女 


鑑定入場證號碼 


 


出生年月日 


 
年 
月 
日 


家長姓名 


 


聯絡電話 


 


聯絡地址 


 


複查項目 


初選 


複選 


□團體智力測驗 


□國語文
成就測驗 


□數學成就測驗 


□個別智力測驗 


複查結果 


 
□分數變更 
□分數無誤 


 
彰化縣特殊教育學生鑑定及就學輔導會 
109
年ˍ 
月ˍ 
日 




…………………………………………………………………………… 

彰化縣109
學年度 
國小一般智能資賦優異學生
鑑定 

成績複查申請表 

第二聯：回覆聯
(
請家長填寫粗黑框部分
) 


考生姓名 


 


性別 


□
男 
□女 


鑑定入場證號碼 


 


出生年月日 


年 
月 
日 


家長姓名 


 


聯絡電話 


 


聯絡地址 


 


複查項目 


初選 


複選 


□團體智力測驗 


□國語文成就測驗 


□數學成就測驗 


□個別智力測驗 


複查結果 


□分數變更 
□分數無誤 


 
彰化縣特殊教育學生鑑定及就學輔導會 
109
年ˍ 
月ˍ 
日 




 



彰化縣
109
學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定 


因應新型冠狀病毒
(
武漢肺炎
)
考生
/
陪同者健康聲明書 


 健康說明(考生) 應試學校 □花壇國小□員林國小 

 □民生國小□和美國小 

姓名 

 


學校 

班級 

准考證號碼： 

 

聯絡電話 手 機 市 話 

請問您過去 14 天是否有下列情形：(如有發燒者，請檢附醫療證明書，否則不得進入考場) 

1.有發燒、咳嗽或呼吸急促症狀（已服藥者亦需填寫「是」）？ 

□是 ：□發燒 □咳嗽 □呼吸急促 

□否 

2.去過哪些地區？ 

□中國大陸:省份 □香港 □澳門 

□其他國家: □以上皆無 

3.曾接觸來自國外有發燒或呼吸道症狀人士? 

 □是 □否 

4.是否於14天內有接觸確診之新型冠狀病毒肺炎(武漢肺炎)個案? 

 □是 □否 

本人(法定代理人)同意上述說明資料屬實 

 (簽名) 填寫日期：中華民國109年 月 日 



 


 


健康說明(陪同者) (無則免填) 

姓名 

陪同考生姓名/學校 

聯絡電話 手 機 市 話 

請問您過去 14 天是否有下列情形：(如有發燒者，請檢附醫療證明書，否則不得進入考場) 

1.有發燒、咳嗽或呼吸急促症狀（已服藥者亦需填寫「是」）？ 

□是 ：□發燒 □咳嗽 □呼吸急促 

□否 

2.去過哪些地區？ 

□中國大陸:省份 □香港 □澳門 

□其他國家: □以上皆無 

3.曾接觸來自國外有發燒或呼吸道症狀人士? 

 □是 □否 

4.是否於14天內有接觸確診之新型冠狀病毒肺炎(武漢肺炎)個案? 

 □是 □否 

本人(法定代理人)同意上述說明資料屬實 

 (簽名) 填寫日期：中華民國109年 月 日