114 學年度高級中等學校特色招生專業群科甄選入學報名表

甄選學校	臺南市私立長榮女子高級中學	國中教育會考 准考證號碼	考	生	勿	填
甄選群科班	□餐飲管理科 □美容科 □時尚造型科	考生編號 （准考證號碼）	學校填寫，考生勿填
姓 名	性 別	□男	□女	黏貼二吋半身脫帽照片一張 (背面須註明姓名)
身分證 統一編號	出生年月日	年	月	日
肆/畢業 學校	縣/市 國中	畢業學校電話	( )
□應屆畢業生：三年 班 □畢業生 □同等學力
報名身分	□一般生 □身障生(檢附證明文件) □原住民(檢附證明文件) □其他： (檢附證明文件)	身分證正面影印本黏貼處 (請實貼) 身分證統一編號、出生年月日請影印清楚註：無身分證者，亦可用健保 IC 卡或戶 口名簿影印本代替
收費標準	□低收入戶子女：報名費全免 (檢附「低收入戶證明文件影印本」及「戶口名簿影印本」) □直系血親尊親屬支領失業給付：報名費全免 (檢附「失業【再】認定、失業給付申請書暨給付收據」或「再認定收執聯」及「戶口名簿影印本」) □中低收入戶：報名費減免 60% (檢附「中低收入戶證明文件影印本」及「戶口名簿影印本」)
家長(或監護 人)簽名	關係
住家電話	行動電話
通訊地址	□□□ (請寫郵遞區號)

註：1、本人已閱讀簡章內容，並同意遵守測驗簡章內之各項規定。

2、本人向各招生單位報名時，即同意該主辦單位得向國立臺灣師範大學心理與教育測驗研究發展中心申請使用本人資料及國中教育會考成績。

考生簽名	(考生須親自簽名)