一、基本資料 申請組別：□國中A組 □高中職B組 □大專C組 ＊為必填
＊申請學生姓名	就讀學校 (請填學校全名)	□公立 □私立 年級: 年級 校名： 科系：
＊身份證字號

＊通訊地址 (寄發得獎通知)	□□□□□ 市/縣 區/市/鎮/鄉 路/街 段 巷 弄 號之 樓之
＊聯絡電話	手機：	家裡：( )	學校：( )

國一新生無國中成績故不具申請資格，高一新生申請組別為國中組，大一新生申請組別為高中組。

同父、母之兄弟姊妹，不論校別、學歷，限一人申請(不論是同戶或個人重複報名者，一律取消資格)。

二、家庭背景

＊姓 名	＊主要扶養人(監護者)	＊婚 姻 狀 況	評審審核(勿填)
父	□父 □母 □父母共同 □其他 姓名: 關係:	□離婚 □喪偶 □未婚生子	 37分
母

其他證明文件	持卡者姓名	有效起訖日期	評審審核(勿填)
重大傷病卡	申請者	年 月 日~ 年 月 日	 0.5分

監護者	年 月 日~ 年 月 日	 1分	 2分

身障證明	申請者	年 月 日~ 年 月 日	 1分	 2分

監護者	年 月 日~ 年 月 日	 3分	 4分

低收入戶	年 月 ~ 年 月	 1分
※若持有「重大傷病卡」及「身障手冊」之申請者或監護者皆可得分。	背景總分

三、學業成績

114學年度上、下學期成績單正本 (若遺失請向該校教務處申請複本並請學校處室核章) (若為百分比成績單(GPA)，請檢附學校「等第績分平均（GPA）單向轉換為百分制成績對照表」)	評審審核(勿填)

平均成績(X50%)

四、檢附文件

(一)必備文件：檢查後於□勾選所附文件，並依順序裝訂
□	2026年度獎學金申請書 (填寫Google報名表單後，仍須附紙本申請表)
□	115/7/13至115/10/12期間內之申請者本人及監護人戶籍謄本正本，共同監護者請檢附雙方之戶籍謄本；若有標註為主要照顧者，則僅需檢附一份之戶籍謄本 (紀事內容不可省略、電子戶籍謄本可、新舊戶口名簿不可)
□	115年度在學證明正本 (或學生證影本加蓋學校處室核章)
□	檢附114年上、下學期成績單正本 (若遺失請向該校教務處申請複本並請學校處室核章)
＊以上資料不全者恕不受理，申請書及附件亦不退還。
(二)參考文件：請自行以A4紙張同一面影印影本(證明文件不需裁剪，避免遺失)
□	申請人或監護人需檢附健保局「全民健康保險重大傷病證明核定通知函」，以做 為重大傷病證明(或第六類可附上重大傷病紙卡正反面影本)
□	申請人或監護人身心障礙手冊（正反面影本）
□	低收入戶證明正本 (中低收入戶、清寒證明不可)