臺中市立臺中第二高級中等學校傑出校友推薦表

填表日期： 年 月 日

受推薦校友 姓名	性別	男 女	畢業	年 初 高中
推薦項目 （可複選）	學 術 類：從事學術研究，有具體優良事蹟者。 教 育 類：從事教育工作，有具體優良事蹟者。 政 治 類：從事政治活動，有具體優良事蹟者。 行 政 類：服務於行政機關，有具體優良事蹟者。 企 業 類：從事各類企業，或任職公司行號，有具體 卓越貢獻者。 醫藥衛生類：從事醫藥衛生工作，有具體優良事蹟者。 服 務 類：從事各類社會服務工作，有具體優良事蹟者。 藝才體育類：從事藝術、音樂、體育工作，有具體貢獻者。 其 他：在專業領域表現優異，有具體優良事蹟者。 請說明：	請貼最近2吋照片
後續學歷
經 歷
推薦事蹟
服務單位	職稱
聯絡資料	電話	公：	住家：

手機	E-mail

地址
受推薦人接受推薦暨同意個人資料使用 (請勾選後親筆簽名)	臺中市立臺中第二高級中等學校（以下簡稱本校）因傑出校友遴選作業之需求，需蒐集傑出校友個人資料，本資料僅供使用於傑出校友遴選聯絡作業及編輯本校傑出校友特刊，如有不刊登於傑出校友特刊之資料，請事先告知本校。  本人同意參與傑出校友選拔及提供個人之資料以供臺中市立臺中第二高級中等學 校使用。 （受推薦校友親筆簽名）
推薦者	姓名	（簽章）	聯絡電話（公）

手機	電子信箱

地址

推薦日期：請於114年10月31日(五)前提出推薦， 12月校慶前公佈遴選結果，並於年度校慶大會公

開表揚。

推薦方式：請填寫推薦申請表格後，郵寄或電子郵寄至本校輔導室王小姐收，並請以電子郵寄方式

寄送Word檔及個人大頭照電子檔（手寫者或照片無電子檔者可免），以便編輯遴選資

料。

報名地址：404臺中市北區英士路109號(臺中二中輔導室)

電話：04-22021521#1602王小姐

Email：t171@cloud.tcssh.tc.edu.tw